李臻 韓新巍

臨床資料

患者男，83歲，以“反復(fù)發(fā)熱9月余，再發(fā)黃疸1月”為主訴入院?；颊?月前出現(xiàn)皮膚黃染、發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴小便黃、大便淺色。內(nèi)科治療療效欠佳，在消化內(nèi)科進(jìn)一步行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)肝總管阻塞，遂置入膽道內(nèi)支架一枚，未行病理學(xué)檢查；癥狀緩解后在外院進(jìn)行放射治療2個(gè)療程。1月前患者再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、尿黃。復(fù)查MRI、MRCP等檢查，提示：ERCP膽道支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝功能檢查示ALT：126U/L，AST：54U/L，TB：36umol/L，DB：24.1umol/L。血常規(guī)示W(wǎng)BC：4.29×109/L，中性粒細(xì)胞比率54.8%。查體：皮膚粘膜無明顯黃染，肝脾不大，無壓痛及反跳痛，腹水征陰性。影像學(xué)檢查：MRCP及MRI可見肝總管及左右肝管匯合處狹窄(原支架置入?yún)^(qū))，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖a-b）。

介入治療

入院后完善檢查，對癥暫給予保肝、祛黃及抗炎等藥物處理，影像學(xué)初診為膽管癌ERCP支架置入術(shù)后再狹窄，膽道通而不暢，致隱性黃疸。擬DSA下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)、支架再置入或內(nèi)外引流管置入術(shù)（PTCD），活檢術(shù)（以明確病理學(xué)診斷）。經(jīng)皮肝穿刺肝右葉膽管行膽道造影，可見原支架上端狹窄，支架上端突入右肝管二級膽管開口處，與穿刺途徑的膽管呈銳角（圖c-d），使PTCD操作空間極小，無法進(jìn)步行膽道活檢術(shù)及支架置入術(shù)。遂導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合通過支架狹窄區(qū)入十二指腸（圖e），交換引入10.2F內(nèi)外引流管，外固定。術(shù)后行膽道內(nèi)外引流，間斷閉管直至完全內(nèi)引流。術(shù)后患者恢復(fù)良好，肝功能好轉(zhuǎn)至正常，間斷發(fā)熱癥狀消失。囑患者3月后復(fù)查，至發(fā)稿時(shí)患者一般情況良好，無不適。

討論

阻塞性黃疸（obstructive jaundice,OJ）為臨床常見消化道疾病，其中尤以惡性阻塞性黃疸（malignant obstructive jaundice, MOJ）居多。對早期惡性腫瘤導(dǎo)致的MOJ臨床主張外科根治性治療，但事實(shí)上多數(shù)MOJ患者發(fā)病時(shí)已達(dá)晚期，難以接受手術(shù)治療。介入放射學(xué)已成為MOJ的主要治療措施，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，其療效亦為臨床所公認(rèn)[1]。無論是肝門部膽道高位梗阻抑或低位梗阻（膽總管、壺腹部等），介入放射學(xué)均可行PTCD治療，同時(shí)進(jìn)行膽道阻塞部位病理活檢，為祛黃后的治療提供循證依據(jù)。此外，對于低位膽道梗阻，內(nèi)科還可以通過ERCP進(jìn)行診療：通過腔鏡置入支架或鼻膽管引流、病理活檢等，為其優(yōu)勢所在。但無論何種診療操作，應(yīng)嚴(yán)格把握規(guī)范化、科學(xué)化、合理化的原則[2]。

本病例中患者為膽管高位梗阻，經(jīng)ERCP置入支架后黃疸解除，但術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)支架再狹窄，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張；ERCP再次處理較困難，遂行PTCD治療。PTC可見支架位置過高，其頭端緊抵膽管壁，使后續(xù)的介入治療操作空間極小，支架再置入或膽道病檢較困難，故僅行內(nèi)外引流管置入。且患者首次接受ERCP治療時(shí)未獲得病理學(xué)診斷，使后續(xù)治療（如放化療）缺乏針對性、科學(xué)性。強(qiáng)調(diào)無論進(jìn)行順行性或逆行性膽道介入操作，支架的選擇和置入應(yīng)準(zhǔn)確，同時(shí)要考慮到腫瘤復(fù)發(fā)與后續(xù)治療的問題。

金屬膽道支架已廣泛應(yīng)用于MOJ的姑息性治療，同時(shí)配合抗腫瘤治療，療效滿意。而膽道再狹窄是介入術(shù)后主要并發(fā)癥，也是臨床亟需解決的問題，球囊擴(kuò)張、支架再置入可緩解癥狀；覆膜支架置入亦可有效防治腫瘤增生，尚處于臨床研究階段[3]。治療性ERCP多適用于膽管低位梗阻，但術(shù)中、術(shù)后有并發(fā)胰腺炎之虞；可置入金屬或塑料支架，也有報(bào)道對于高齡MOJ患者，ERCP姑息性置入塑料支架，療效較滿意[4]。但無論何種治療選擇，支架置入應(yīng)以超過病灶范圍1～2cm為宜，并且有條件時(shí)應(yīng)積極取得病理學(xué)診斷，為后續(xù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

[1]韓新巍,李臻.膽管癌并阻塞行黃疸的影像學(xué)診斷及介入治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(29):3249-3254.

[2]韓新巍.阻塞性黃疸介入診斷與治療操作規(guī)范討論[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(5):393-396.

[3]楊光,楊仁杰,李智崗.膽道支架覆膜研究現(xiàn)狀[J].中國介入影像與治療學(xué),2008(4):316-319.

[4]Grnroos JM,Gullichsen R,Laine S,et al.Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough.Minim Invasive Ther Allied Technol.2010,19(2):122-4.