張開賢 李苓 邢超 張開國 滿其榮 袁倩倩 王偉 郝崇禮 楊森 滕穎

椎體轉(zhuǎn)移瘤是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，約40%以上死于惡性腫瘤的患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，椎體轉(zhuǎn)移瘤患者常有劇烈頑固性的疼痛，甚至壓迫脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近20年來發(fā)展起來的一種新的椎體微創(chuàng)新技術(shù)，2004年4月～2009年11月，我們對(duì)70例椎體轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行了多層螺旋CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 70例患者，男46例，女24例，年齡40～75歲，平均58歲。原發(fā)腫瘤：肺癌26例，食管癌19例，乳腺癌13例，前列腺癌6例，腎癌3例，賁門癌、胃癌、胰腺癌各1例。溶骨性轉(zhuǎn)移69例，混合性轉(zhuǎn)移1例。70例共有82個(gè)椎體進(jìn)行PVP術(shù)，其中胸椎42例，腰椎33例，胸腰椎同時(shí)受累7例。合并椎旁受累4例，附件受累2例。椎體后緣完整66例，不完整4例。疼痛程度分級(jí)[1]：1級(jí)(輕度疼痛) :雖有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛劑，睡眠受干擾；3級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用鎮(zhèn)痛劑治療。本組輕度疼痛10例，中度疼痛21例，重度疼痛例39例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI、ECT等影像學(xué)檢查明確病變部位及范圍，評(píng)價(jià)椎體破壞的程度、椎體后緣是否完整、椎體附件有無破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查包括出凝血時(shí)間、凝血酶原、肝腎功能、心電圖等。

1.3 器械及藥物 骨水泥穿刺針分兩種，一種為Cook公司生產(chǎn)的10～15cm長的13～15G三棱骨穿針（配1ml專用帶鎖注射器），另一種為國產(chǎn)類似規(guī)格的穿刺針（配旋進(jìn)式注射器加壓裝置及10ml注射器）。骨水泥為意大利Tecaes公司生產(chǎn)，主要成分為粉劑甲基丙烯酸樹脂多聚體（PMMA）和液態(tài)甲基丙烯酸樹脂單體（MMA）。引導(dǎo)設(shè)備為西門子Sensation16螺旋CT機(jī)。

1.4 手術(shù)操作 患者取俯臥位，將不透X光的自制柵欄格放在病椎附近，以0.5cm間隔進(jìn)行CT掃描，觀察病變椎體破壞的位置、范圍、周圍改變、椎體后緣是否完整、附件有無受侵等。選定病變中心層面為穿刺平面，設(shè)計(jì)進(jìn)針路線，并測(cè)量進(jìn)針深度和角度，將預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)在皮膚表面作出標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，沿預(yù)定穿刺點(diǎn)進(jìn)針，在CT引導(dǎo)下，采用分步進(jìn)針法，用骨科錘敲擊進(jìn)針，間斷CT掃描觀察，調(diào)整進(jìn)針角度、方向直至針尖抵達(dá)椎體前中1/3處（圖1、2、3）。針尖抵達(dá)靶點(diǎn)后，退出CT床，等待注射骨水泥。將粉劑PMMA與液態(tài)MMA按1:1～1:4的比例放在干燥無菌的器皿中混合，攪拌均勻成稀牙膏狀，立即吸入數(shù)支1ml注射器中，或用10ml注射器裝抽取術(shù)前預(yù)計(jì)用量的骨水泥裝入旋進(jìn)式加壓裝置內(nèi)，先勻速緩慢注射1～2ml，立刻CT掃描，觀察骨水泥的分布情況（圖4），然后再將其余骨水泥注射到椎體內(nèi)（圖5），在骨水泥硬化前，插入針芯，旋轉(zhuǎn)拔針。再次CT掃描觀察骨水泥分布及有無外溢等（圖6、7）。單節(jié)椎體骨水泥的用量為2～6ml。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后12h觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，并常規(guī)靜脈滴注抗生素3d，預(yù)防感染。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛療效評(píng)價(jià)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)完全緩解(CR)：治療后完全無痛； (2)部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；(3)輕度緩解(MR)：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；(4)無效(NR):與治療前比較無減輕。CR+PR為有效，MR+NR為無效。

2 結(jié)果

2.1 PVP技術(shù)成功率 70例經(jīng)一側(cè)椎弓根入路61例，兩側(cè)椎弓根入路5例，椎體側(cè)旁入路4例，均一次穿刺成功，成功率為100%。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 有1例術(shù)中注射骨水泥時(shí)，感到局部劇烈疼痛，隨即自行緩解。術(shù)后7d內(nèi)疼痛緩解CR43例，PR20例，MR7例，鎮(zhèn)痛有效率為90%（63/70）。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后即刻CT掃描證實(shí)有12例骨水泥向椎體周邊滲漏，包括引流靜脈3例（圖8），椎旁軟組織3例（圖9），椎間盤5例，椎管1例（圖10），除1例椎管內(nèi)少量骨水泥溢入引起一過性下肢麻木外，其余患者均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

3 討論

1987年，法國放射科醫(yī)生Galibert[2]等根據(jù)外科手術(shù)填塞骨水泥的經(jīng)驗(yàn)首先報(bào)道了經(jīng)皮穿刺注射骨水泥治療一例頸椎血管瘤，取得了意想不到的鎮(zhèn)痛效果，開創(chuàng)了PVP的歷史，不久，PVP就被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折和椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，多數(shù)病人在術(shù)后48h疼痛消失或減輕，2周內(nèi)疼痛減輕者在70%～98%。PVP的鎮(zhèn)痛機(jī)理尚未完全明了，一般認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）骨水泥固化后，使病骨的承重能力得到加強(qiáng)，消除擠壓、摩擦等物理因素對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激；（2）骨水泥的粘合硬化機(jī)械作用，可截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤組織壞死；（3）骨水泥在硬化過程中聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱能，破壞了神經(jīng)末梢，使疼痛消失。變硬的骨水泥能起到機(jī)械加固作用，增加了椎體支撐力，可較長期地預(yù)防骨折，維持脊柱功能。另外，PVP還有一定的抗腫瘤作用：（1）熱能燒灼：骨水泥在硬化過程中聚合反應(yīng)產(chǎn)生熱能，溫度可達(dá)700°C以上，造成腫瘤及周圍組織壞死；（2）細(xì)胞毒性：骨水泥的細(xì)胞毒性可直接殺死轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，使腫瘤發(fā)生壞死；（3）占位效應(yīng)：骨水泥的占位效應(yīng)使局部壓力明顯上升，造成局部缺血，使轉(zhuǎn)移瘤缺血壞死[1-5]。

PVP的適應(yīng)證:（1）病人疼痛劇烈藥物治療難以湊效；（2）溶骨性轉(zhuǎn)移；（3）椎體后緣基本完整。對(duì)椎體后緣明顯破壞的病人是否可行PVP尚有爭(zhēng)議，對(duì)椎體后緣不夠完整者，我們將骨水泥調(diào)得粘稠一些，先用手緩慢推注1ml，立即CT掃描，觀察骨水泥的分布情況，如果注入的骨水泥不越過椎體后緣，則繼續(xù)緩慢注射余下的骨水泥，總量控制在4ml以內(nèi)，本組4例椎體后緣不夠完整者均未出現(xiàn)椎管滲漏（圖11、12）。

PVP的引導(dǎo)方式包括DSA和CT，DSA引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，動(dòng)態(tài)觀察骨水泥注射量，缺點(diǎn)是透視分辨率不高，對(duì)病灶觀察不細(xì)致，需不斷變換正側(cè)位對(duì)病椎進(jìn)行透視，操作較為費(fèi)時(shí)，而且操作者需反復(fù)接受X線輻射。近年來，應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)注射骨水泥治療的病例增加[4-5]。螺旋CT空間分辨率高，可清楚顯示椎體破壞情況及其鄰近結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者準(zhǔn)確設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度和深度，減少穿刺損傷，避免X線輻射對(duì)醫(yī)生的傷害。另外，多排螺旋CT還可進(jìn)行多平面重建，進(jìn)一步觀察骨水泥的分布情況（圖7）。其不足之處是不能實(shí)時(shí)觀察

在于注射骨水泥時(shí)對(duì)有無靜脈回流的實(shí)時(shí)觀察不如DSA，但利用CT透視功能可克服此不足。本組70例全部在螺旋CT引導(dǎo)下穿刺，成功率為100%，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 T12椎體及左側(cè)椎板溶骨性轉(zhuǎn)移

圖2 設(shè)計(jì)模擬進(jìn)針路線

圖3 經(jīng)左側(cè)椎弓根入路，CT引導(dǎo)分步進(jìn)針，針尖抵達(dá)椎體前中1/3處

圖4 先注射1ml骨水泥，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況

圖5 繼續(xù)注射5ml，骨水泥全部充盈在椎體骨質(zhì)破壞區(qū)，無外溢

圖6 術(shù)后CT掃描，骨水泥均勻充填于椎體骨質(zhì)破壞區(qū)

圖7 螺旋CT矢狀位和冠狀位重建，骨水泥分布在椎體上部

圖8 骨水泥溢入椎后靜脈

圖9 骨水泥溢入椎旁

圖10 少量骨水泥溢入椎管

圖11 食管癌并第七胸椎溶骨性轉(zhuǎn)移，椎體后緣不完整

圖12 椎體破壞區(qū)大部分已被骨水泥充填，無椎管內(nèi)滲漏

PVP的主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏，文獻(xiàn)報(bào)道滲漏概率為38.0%～72.5%[6-7]，本組為17.1%。骨水泥可滲漏至椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎間盤、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈和穿刺針道。脊柱旁軟組織、椎間盤滲漏、椎旁靜脈和穿刺針道滲漏通常不會(huì)引起臨床癥狀，但椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏可能會(huì)引起脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀，需要進(jìn)行開放手術(shù)。預(yù)防骨水泥滲漏的措施包括: （1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：椎體后緣廣泛破壞者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證，累及的椎體破壞程度或壓縮程度至少應(yīng)保持原椎體的1/3高度[8]；（2）掌握正確的穿刺方法：對(duì)胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤，PVP多采用經(jīng)椎弓根入路，此入路可延長骨水泥到椎骨外的骨性通道，從而降低骨水泥滲漏到椎骨外的風(fēng)險(xiǎn)。而椎旁入路由于僅通過椎體的側(cè)壁進(jìn)入椎體，當(dāng)拔除穿刺針后，骨水泥容易從穿刺孔中滲漏。進(jìn)針過程中，應(yīng)盡量減少穿刺針晃動(dòng)，使穿刺針在椎弓根內(nèi)與骨質(zhì)緊密連接，減少骨水泥沿穿刺針道逆行滲漏的幾率。由于椎體的后半部有較多的靜脈交匯回流入硬膜外的靜脈叢，在注射骨水泥時(shí)，應(yīng)將穿刺針刺入椎體的前半部，通常針尖應(yīng)達(dá)離椎體前緣約3～5mm處，這樣才能避開椎體內(nèi)較大的回流靜脈，降低骨水泥經(jīng)靜脈路徑滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于針口離椎體后緣距離較遠(yuǎn)，在一定程度上能控制骨水泥在椎體的前中部分布，也降低了骨水泥向椎體后緣滲漏的幾率；（3）正確把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)、注射速度和注射量：骨水泥應(yīng)在糊狀期（牙膏期）時(shí)進(jìn)行注射，若在較稀薄時(shí)注射，骨水泥容易向引流靜脈回流，甚至造成肺栓塞；過于粘稠時(shí)注射困難，如加大壓力注射易向椎旁滲漏。注射骨水泥的速度宜慢不宜快，應(yīng)在CT監(jiān)測(cè)下緩慢注射，發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈迅速擴(kuò)散應(yīng)立即停止，待其黏度增加或骨水泥栓塞該靜脈后再注射，一旦發(fā)現(xiàn)有硬膜外或椎間孔滲漏跡象應(yīng)立即結(jié)束，如椎體后緣不完整，骨水泥將達(dá)椎體后緣時(shí)即停止注射。大量的臨床研究證實(shí)，骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系，而骨水泥滲漏產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率顯然與骨水泥的注射量較大有關(guān)，一般認(rèn)為胸椎注射骨水泥3ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5ml以內(nèi)，既可獲得滿意的效果，又可避免因骨水泥滲漏而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

總之，螺旋CT引導(dǎo)下PVP術(shù)具有定位準(zhǔn)確、能短時(shí)復(fù)查骨水泥彌散范圍的優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意骨水泥注射的時(shí)機(jī)、速度和劑量是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

[1]孫鋼,叢永健,謝宗貴,等.國產(chǎn)藥械行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤[J].中國矯形外科雜志,2003,11（13）:878-881.

[2]滕皋軍,何仕誠,郭金和,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體良惡性病變的臨床技術(shù)應(yīng)用探討[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36（4）:295 - 299.

[3]Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on thetreatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33（2）:166-168.

[4]楊培紅,張德志.螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療惡性腫瘤[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29（4）:60-6l.

[5]張貴祥,陸軍,潘紅青,等,經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36（4）:300-301.

[6]Gangi A,Guth S,Imbert JP,et a1.Percutaneous vertebroplasty indicatjons,technique and,results[J].Radiogrphics,2003,23（2）:10.

[7]Deramond H,Derpriester C,Galibert P,et a1.Percutaneous Vertebroplasty with polymethacrylate:technique，indications.and results[J].Radiol Clin North Am,1998,36(1):533-546.

[8]Levine SA,Perin LA,Hayes D,et al.An evidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty.Manag Care.2000.9(1):56-63.