閔繼康 袁永健 王 丹 楊文龍

(湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(transforam inal lumbar interbody fusion,TLIF)是在經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良,經(jīng)國外學(xué)者應(yīng)用,認(rèn)為是一種較滿意的治療腰椎疾患的臨床術(shù)式[1-2],但該術(shù)式為開放手術(shù),存在肌肉剝離多、出血多等缺點(diǎn)。2005年10月～2007年6月本院應(yīng)用微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療19例腰椎疾患,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例,女9例;年齡41～68歲,平均 49.7歲。L4-5Ⅰ°滑脫 4例,Ⅱ°滑脫1例;L5S1Ⅰ°滑脫 3例,Ⅱ°滑脫 1例,Ⅲ°滑脫 1例。L4-5椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)4例;L5S1椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)1例。L4-5椎間盤突出復(fù)發(fā)3例;L5S1椎間盤突出復(fù)發(fā)1例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛或下肢放射性疼痛,經(jīng)1個(gè)月以上的保守治療無效。腰椎正側(cè)位CR顯示腰椎不穩(wěn),CT和MRI檢查明確診斷,并排除其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)椎弓根螺釘固定 患者全麻下取俯臥位,用軟枕架空腹部,C臂X光機(jī)透視找到病變間隙兩側(cè)椎弓根體表投影并標(biāo)記。棘突旁1.5cm左右標(biāo)記處作長約1.5cm切口,切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜,用術(shù)者食指沿肌間隙鈍性分入至上關(guān)節(jié)突,鈍性剝開上關(guān)節(jié)突上部分肌肉止點(diǎn),沿上關(guān)節(jié)突下沿、外側(cè)扎入定位針,同樣方法安放另三枚定位針,C臂X光機(jī)檢查正側(cè)位上定位針是否安放準(zhǔn)確,如不準(zhǔn)確適當(dāng)糾正定位,用尖嘴咬骨鉗咬除進(jìn)針點(diǎn)處皮質(zhì),按傳統(tǒng)方法用帶刻度的椎弓根鉆子逐漸鉆入椎弓根及椎體的松質(zhì)骨中。鈍頭探針探查釘?shù)朗欠裢暾?置入相應(yīng)長度的椎弓根螺釘。C臂X光機(jī)檢查以確定椎弓根釘位置良好。

1.2.2 經(jīng)椎間孔減壓和椎間植骨 椎弓根螺釘內(nèi)固定完成后,根據(jù)患者的癥狀和滑移程度確定減壓側(cè)。一般在神經(jīng)根癥狀側(cè)減壓,如滑移在Ⅱ°以上,為能盡量復(fù)位和復(fù)位后避免引起神經(jīng)根癥狀需要雙側(cè)減壓。在減壓側(cè)將以上兩切口相連,或者在棘突旁1.5cm處作5cm長切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜、腰背筋膜,從肌間隙中鈍性分入至病變間隙之上下關(guān)節(jié)突,剝離軟組織,咬骨鉗和槍鉗咬除上、下關(guān)節(jié)面,咬下骨粒清理備用,對側(cè)椎弓根螺釘復(fù)位固定。再分離入椎間孔,找到神經(jīng)根并剝離。用神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根,即能找到椎間隙和突出的椎間盤。用神經(jīng)根剝離子剝凈椎間盤上的軟組織,尖刀弧形切開后縱韌帶和纖維環(huán),用刮匙、髓核鉗、絞刀徹底清除椎間盤組織。用逐級(jí)椎間刮刀處理終板,用刮匙清理上下終板,沖洗椎間隙,先填入部分骨粒,再打入填充骨粒大小合適的弧形椎間融合器,放松對側(cè)椎弓根螺釘縱桿,壓縮椎間隙,鎖緊縱桿,多余的骨粒再在橫突間植骨,放置橡皮條引流,縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周根據(jù)體溫、血常規(guī)、CRP和切口情況使用抗生素,術(shù)后3天給予甘露醇,甲基強(qiáng)的松龍對癥處理,術(shù)后密切觀察引流是否通暢,防止切口內(nèi)積血,2周后佩帶腰圍下床鍛煉,術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.2.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照VAS疼痛評(píng)分法、ODI功能障礙指數(shù)和Nakai分級(jí)[3]進(jìn)行評(píng)定。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并進(jìn)行 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

19例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間100～180分鐘,平均140分鐘;出血量100～300ml,平均 160ml。17例獲得全程隨訪,隨訪時(shí)間12個(gè)月以上。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月腰腿痛VAS及ODI與術(shù)前比較均有顯著差異(P＜0.01)。Nakai分級(jí)優(yōu)11例(64.7%),良 5例(29.4%),可 1例(5.0%)。17例隨訪病例無斷釘、松動(dòng),無椎間隙感染發(fā)生,并且均骨性愈合,最早6個(gè)月,最遲12個(gè)月,其中2例曾在術(shù)后3個(gè)月時(shí)腿痛,經(jīng)休息、口服NSIA類藥物及甲鈷胺后疼痛好轉(zhuǎn)。結(jié)果詳見表1。

表 1 VAS 及ODI評(píng)定結(jié)果(n=17,±s)

表 1 VAS 及ODI評(píng)定結(jié)果(n=17,±s)

與術(shù)前比較**P＜0.01

項(xiàng) 目 術(shù) 前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS(mm)7.1±2.64.5±3.5**3.6±1.9**2.1±1.3**腿痛VAS(mm)8.5±2.74.0±3.3**3.1±1.1**1.9±2.6**ODI(分) 56±13 41±19** 30±13** 21±11**

3 討 論

TLIF和PLIF是目前公認(rèn)較理想的治療腰椎不穩(wěn)的術(shù)式。傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)通過單側(cè)后外側(cè)的椎間孔入路進(jìn)入椎間隙,保護(hù)了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶,有效地提供了壓緊植骨的張力帶作用和防止植骨的退出。經(jīng)椎間孔入路還能減少神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)損傷、硬膜損傷的可能性,減少了硬膜外瘢痕粘連的形成及因分離牽拉硬膜引起的術(shù)中出血。更重要的是保留了棘突上、棘突間韌帶,使腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)完整,提高了患者的康復(fù)能力,加快了康復(fù)時(shí)間。

但是傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)仍需要廣泛的組織剝離及長時(shí)間的肌肉牽拉,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,易致軟組織和椎旁肌肉損傷,椎旁肌肉的損傷及病理改變是腰椎手術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛發(fā)生的主要原因。近年來,隨著脊柱內(nèi)鏡及影像技術(shù)的不斷發(fā)展,METRxTM-tube系統(tǒng)已在少數(shù)大醫(yī)院應(yīng)用,但是設(shè)備昂貴,手術(shù)時(shí)間長,醫(yī)患需接受較大的輻射量,技術(shù)要求較高[4]。因此,作者對傳統(tǒng)的TLIF進(jìn)行了改良:(1)將切口改作棘突旁切口,從肌間隙中進(jìn)入,避免了骶棘肌的大范圍剝離,減少了出血及對椎旁肌肉的牽拉;(2)將對側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)小切口置入,防止術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎旁肌出現(xiàn)萎縮,失神經(jīng)支配,減少腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生;(3)改良的TLIF介于傳統(tǒng)切開TLIF與經(jīng)皮TLIF手術(shù)方法之間,因此,它又彌補(bǔ)了經(jīng)皮TLIF的一些不足之處,即改良TLIF能擴(kuò)大切除上下關(guān)節(jié)突,能置入提拉椎弓根螺釘,對滑脫進(jìn)行復(fù)位,因此能應(yīng)用于Ⅱ°、Ⅲ°滑脫。同時(shí)能經(jīng)一側(cè)置入弧形椎間融合器[5],穩(wěn)定性更強(qiáng),融合率更好,并可以減少植骨塊后移等并發(fā)癥。由于是開放手術(shù),椎弓根釘、棒的安裝,椎間融合器的植入更加直接更易安裝;(4)與經(jīng)皮TLIF相比,醫(yī)患所受輻射量明顯減少。

本組研究表明,改良TLIF手術(shù)治療腰椎疾患臨床效果良好,但是與其他手術(shù)一樣,在臨床實(shí)踐中還應(yīng)針對不同的病例分別對待。(1)實(shí)施該術(shù)式前,術(shù)者應(yīng)有扎實(shí)的脊柱外科基本功,熟悉脊柱的解剖特點(diǎn),熟練的椎弓根螺釘置入技術(shù),還應(yīng)有微創(chuàng)脊柱手術(shù)的經(jīng)驗(yàn);(2)TLIF手術(shù)包括椎弓根釘復(fù)位固定、椎管減壓、椎間盤切除、椎間植骨融合術(shù)等步驟。每一步都應(yīng)認(rèn)真對待,不能為了追求縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量而忽略某一步,導(dǎo)致手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生;(3)針對Ⅱ°、Ⅲ°滑脫,作者體會(huì)到應(yīng)作雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突的切除和神經(jīng)根的松解。否則復(fù)位困難或者復(fù)位不夠理想,復(fù)位后椎管容積變小,容易引起椎管狹窄而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。伴有椎管狹窄者,應(yīng)從小關(guān)節(jié)開始將骶棘肌從椎板上部分剝離,切除外側(cè)的部分椎板,擴(kuò)大側(cè)隱窩和椎管,并作橫突間和椎間隙的360°融合;(4)針對L5S1疾患,應(yīng)攝腰椎正側(cè)位片,明確腰骶角大小,對腰骶角過大患者,椎弓根釘置入時(shí)常被髂骨阻擋,故應(yīng)慎用該術(shù)式,術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題時(shí),可切除少許髂骨。

綜上所述,改良TLTF手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、椎間融合率高,醫(yī)患所受輻射量較經(jīng)皮手術(shù)少,勿需昂貴的醫(yī)學(xué)設(shè)備,易在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣。

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