胡萬峰 王福君

(寧波市傳染病醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

終末期肝病模型(MELD)評分是用于預(yù)測終末期肝病患者死亡危險的方法,能較準(zhǔn)確預(yù)測慢性乙型肝炎肝衰竭患者的短期臨床預(yù)后,本文采用MELD作為預(yù)后分析指標(biāo),分析恩替卡韋在治療慢性乙型肝炎肝衰竭中的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 75例本院2006年8月至2008年8月間的住院患者,男57例、女 18例,年齡29～45歲,平均(36±9)歲。所有病例的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會修訂的《肝衰竭診療指南》[1]中關(guān)于慢性乙型肝炎肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除了其它原因引起的肝功能衰竭。治療前所有病例的血清HBVDNA均陽性,HBVDNA(PCR)＞105copies/ml,血清HBeAg陽性46例、HBeAg陰性29例。其中38例患者應(yīng)用恩替卡韋片(商品名:博路定,上海施貴寶制藥公司生產(chǎn))治療(其中9例為拉米夫定耐藥者)(治療組),另外37例僅應(yīng)用內(nèi)科綜合治療(對照組),治療組男 27例、女 11例,年齡29～52歲、平均(38±9)歲,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(465.4±62.1)IU/L、總膽紅素(TBil)(215.6±28.3)μ mol/L、凝血酶原時間(PT)(30.9±4.1)秒、白蛋白(Alb)(32.1±8.4)g/L、肌酐(Cr)(70.8±23.6)μ mol/L、HBeAg陽性24例、MELD 評分分值(25.4±7.4);對照組男26例、女11例,年齡31～50歲,平均(35±7)歲,ALT(439.1±53.4)IU/L、TBil(227.1±24.6)μ mol/L 、PT(30.5 ±4.3)s、Alb(31.8 ±6.6)g/L、Cr(72.4±19.7)μ mol/L、HBeAg 陽性 22 例 、MELD 評分分值(26.3±7.2),兩組患者在年齡、性別、肝功能、肌酐、凝血酶原時間、MELD評分等情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 方法 患者入院后應(yīng)用保肝藥物、補(bǔ)充人血白蛋白或新鮮血漿等內(nèi)科綜合治療,治療組患者在知情同意的基礎(chǔ)上口服恩替卡韋片0.5mg,每日1次(對拉米夫定耐藥者為1 mg,每日1次)。對照組除不用恩替卡韋外,其余治療同治療組。

1.3 觀察方法 治療前及治療后每2周分別測定肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、HBeAg/抗 HBe、HBVDNA(PCR)等指標(biāo)。分析比較兩組患者治療前和治療后12周的肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清HBeAg、HBVDNA、MELD 分值的變化和臨床轉(zhuǎn)歸,同時觀察恩替卡韋有關(guān)的不良反應(yīng)。MELD分值=3.8×log e(總膽紅素mg/dl)+11.2×log e(INR)+9.6×log e(肌酐mg/dl)+6.4×病因(膽汁淤積或酒精為0;其它為1)[2]。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療12周后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)降至正?；蚪咏！⒛冈瓡r間(PT)縮短至正?；蚪咏?、MELD分值小于20分;有效:治療 12周后ALT、TBil下降超過50%、PT縮短、MELD分值下降5分以上;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡。顯效和有效合計為總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 均數(shù)間比較采用 t檢驗,組間率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前和治療后12周的肝功能及凝血酶原時間的改變 兩組患者治療前后肝功能和凝血酶原時間的比較見表1。

表1 兩組患者治療前、后肝功能及凝血酶原時間比較(±s)

表1 兩組患者治療前、后肝功能及凝血酶原時間比較(±s)

與對照組比較*P＜0.05

組 別 n ALT(IU/L) TBil(μ mol/L) Alb(g/L) PT(s)治療前治療組 38 465.4±62.1 215.6±28.3 32.1±8.4* 30.9±4.1對照組 37 439.1±53.4 227.1±24.6 31.8±6.6 30.5±4.3治療后12周治療組 38 30.7±8.5* 37.5±11.0* 33.7±4.5 17.2±2.1*對照組 37 72.4±15.1 154.8±36.1 32.3±6.4 26.3±4.7

2.2 兩組治療后血清HBVDNA和HBeAg的變化

2.2.1 治療后2周HBVDNA下降值的比較 治療組下降了(5.50±2.2)log10,對照組下降了(1.34±0.7)log10,兩組治療后HBVDNA的比較見表2。

表2 兩組治療后2周血清HBVDNA的比較(±s)

表2 兩組治療后2周血清HBVDNA的比較(±s)

與對照組比較*P＜0.05

組 別 n HBVDNA(log10)治療前治療組 38 5.26±2.4對照組 37 5.34±2.3治療后12周治療組 38 3.14±2.2*對照組 37 5.08±2.1

2.2.2 治療后12周HBVDNA低于檢測值(103copies/ml)的例數(shù)的比較 治療組24例(24/38,63.2%)、對照組 10例(10/37,27.0%),兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2.3 治療后12周HBeAg陰轉(zhuǎn)率的比較 治療組有8例HBeAg陰轉(zhuǎn)(8/24,陰轉(zhuǎn)率為 33.3%),對照組有6例HBeAg陰轉(zhuǎn)(6/22,陰轉(zhuǎn)率為27.3%),兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組均無HBeAg血清轉(zhuǎn)換的病例發(fā)生。

2.2.4 兩組治療前、后MELD評分比較 兩組治療前后MELD分值的比較見表3。

表3 兩組治療前、后MELD評分比較(±s)

表3 兩組治療前、后MELD評分比較(±s)

與對照組比較*P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 38 25.4±7.4 19.8±4.7*對照組 37 26.3±7.2 27.3±7.0

2.3 臨床療效的比較 兩組患者的臨床療效的比較見表4。

表4 兩組患者的臨床療效的比較(%)

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均未出現(xiàn)與服用恩替卡韋相關(guān)的不良反應(yīng),治療過程中血、尿常規(guī)及腎功能均未發(fā)生明顯變化。

3 討 論

肝衰竭患者病情兇險、預(yù)后極差,有很多因素與預(yù)后有關(guān),Kamath等[2]提出了終末期肝病模型(MELD),把患者的血清膽紅素、肌酐、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及病因作為預(yù)測指標(biāo)納入計算公式,并對MELD評分系統(tǒng)進(jìn)行了一個大樣本的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)MELD評分系統(tǒng)能很好預(yù)測終末期肝病患者的3個月內(nèi)的預(yù)后。MELD評分系統(tǒng)具有分值連續(xù),參數(shù)客觀等優(yōu)點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎肝衰竭患者的MELD評分分值與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān),而且動態(tài)觀察MELD分值的變化更有助于患者預(yù)后的判定[3]。本組觀察顯示治療組總有效率明顯高于對照組,MELD分值也比對照組有明顯下降,表明MELD分值的變化確能判斷臨床轉(zhuǎn)歸的改變。

慢性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,其中一個重要的原因是HBV的高度復(fù)制以及由此引起的強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的肝細(xì)胞的大量壞死,從而發(fā)生肝衰竭[4-5]。因此,在積極的內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上,適時應(yīng)用抗病毒治療以降低患者體內(nèi)病毒的載量,緩解免疫反應(yīng)的強(qiáng)度,從而減輕肝細(xì)胞的炎癥壞死以控制病情。大量臨床研究表明在慢性乙型肝炎肝衰竭患者中應(yīng)用抗病毒藥物拉米夫定確實收到了改善病情、促進(jìn)肝功能恢復(fù)、提高生存率的效果[4-5]。但是長期應(yīng)用拉米夫定容易引起HBV基因突變而產(chǎn)生耐藥,并且有可能由此導(dǎo)致病情的加重[6],因此有必要選擇一種療效確切而且長期應(yīng)用病毒耐藥發(fā)生率低的抗病毒藥物。

恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物,是目前所有核苷類似物中抑制HBV復(fù)制能力最強(qiáng)的一種,對于無論是HBeAg陽性還是HBeAg陰性的慢性乙肝患者,在生化的改善、HBVDNA的抑制以及組織學(xué)改善等方面,恩替卡韋的療效均優(yōu)于拉米夫定,而且對于拉米夫定失效的慢乙肝患者仍然有效[7-8]。

本組觀察顯示恩替卡韋用于治療慢性乙型肝炎肝衰竭患者也同樣有明顯的療效,治療組患者無論在抑制HBV還是在改善病情方面均明顯優(yōu)于對照組患者,治療12周時,治療組患者HBVDNA低于檢測值的比例高于對照組的同時,MELD評分下降值也明顯大于對照組患者,肝功能、凝血酶原時間等生化學(xué)指標(biāo)都比對照組明顯改善,治療的有效率也明顯高于對照組,患者的近期臨床預(yù)后得到明顯改善,表明在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋的確具有加快修復(fù)肝功能,降低MELD分值,提高慢性乙型肝炎肝衰竭的搶救成功率和改善患者的預(yù)后的作用,也為患者的進(jìn)一步治療創(chuàng)造了時機(jī)。而且,患者對恩替卡韋的耐受性好,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。因此,恩替卡韋作為一種強(qiáng)有效的抗HBV藥物,能夠提高慢性乙型肝炎肝衰竭患者的搶救成功率,降低患者的MELD分值,值得在臨床上推廣使用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.肝衰竭診療指南.實用肝臟病雜志,2006,9(6):321

[2] Kamath P S,Wiesner R H,Malinchoc M,et al A model to predict survival in patients with end-stage liver disease.Hepatology,2001,33(2):464

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[4] 韓乾國,王文雅,楊堯.病毒復(fù)制水平對慢性重型乙型肝炎病情及預(yù)后影響的初步評價.華西醫(yī)學(xué),2006,21(1):115

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