吳可 史錄文,2

（1北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191；2北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心）

設(shè)立藥事服務(wù)費是《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出的推進(jìn)醫(yī)藥分開、改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)價值是客觀存在的，設(shè)立藥事服務(wù)費有利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文主要論述藥事服務(wù)費的概念、作用、收費方式和收費水平，以促進(jìn)設(shè)立藥事服務(wù)費政策的順利實施。

1 我國藥事服務(wù)費提出的背景

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性為有公益性的社會福利事業(yè)，公立醫(yī)院的運行和發(fā)展應(yīng)由政府承擔(dān)和保障。但由于財政投入相對不足，政府允許醫(yī)院以藥品銷售獲得的部分價差收入彌補(bǔ)醫(yī)院虧損，從而形成了普遍存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。藥品加成收入作為醫(yī)院的重要補(bǔ)償渠道，很大程度上彌補(bǔ)了政府投入不足和醫(yī)療服務(wù)虧損，保證了公立醫(yī)院的正常運行和發(fā)展，但也造成公立醫(yī)院的正常運行嚴(yán)重依賴藥品銷售收益，刺激醫(yī)院為了追求藥品利潤，在藥品使用環(huán)節(jié)中多開藥、開貴藥等趨利行為。以藥品銷售利潤補(bǔ)償藥事成本，更掩蓋了藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)價值，造成醫(yī)院藥學(xué)人員普遍缺乏提高藥學(xué)服務(wù)水平的動力，藥師的職業(yè)和社會地位也得不到普遍承認(rèn)。因此，必須徹底改革現(xiàn)有“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，改革藥品加成政策，從根本上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

2 藥事服務(wù)費實行的國際經(jīng)驗

2.1 藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

從國際經(jīng)驗看，對藥事成本和藥學(xué)服務(wù)的補(bǔ)償一般有三種機(jī)制：第一種是通過藥品進(jìn)銷差價進(jìn)行補(bǔ)償，即藥事服務(wù)的成本由藥品進(jìn)銷差價進(jìn)行補(bǔ)償，包括通過批量采購獲取藥品折扣收入。這種機(jī)制主要是社會零售藥店采用，補(bǔ)償額大小與藥品價格或批量折扣大小直接相關(guān)；第二種是通過在藥價外單獨設(shè)立藥學(xué)服務(wù)收費項目進(jìn)行補(bǔ)償，即按藥師提供的各類藥學(xué)服務(wù)項目收取費用，對藥師提供不同類型的藥學(xué)服務(wù)給予相應(yīng)明確的報酬。它突出了藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的價值，在藥學(xué)服務(wù)相對發(fā)達(dá)、完善，醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營的國家一般采用這種補(bǔ)償方式；第三種是通過藥品差價和單獨設(shè)立收費項目相結(jié)合進(jìn)行補(bǔ)償，即允許藥店或醫(yī)院藥房獲得藥品購銷差價（折扣），同時也允許藥師在提供專業(yè)服務(wù)時單獨設(shè)立項目收取費用。這樣既可以保持醫(yī)院藥房和社會藥店藥品銷售的合理利潤，也體現(xiàn)藥師提供專業(yè)服務(wù)的價值。

2.2 藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費

藥學(xué)專業(yè)服務(wù)是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)（如采購、儲存、管理、分發(fā)等）及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)等）。因此，可以將藥學(xué)專業(yè)服務(wù)分為兩大類：一類是基本的藥品管理、調(diào)劑服務(wù)；另一類是用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)等專業(yè)服務(wù)。

收費項目依服務(wù)內(nèi)容和形式不同，可以有多種。藥品調(diào)劑服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)中最基本、最核心的內(nèi)容，許多國家都設(shè)有單獨的調(diào)劑服務(wù)收費項目進(jìn)行補(bǔ)償，一般稱為調(diào)劑費（dispensing fee），也有藥師服務(wù)費（pharmacist service fee）、專業(yè)服務(wù)費（professional fee）、藥事服務(wù)費等稱謂。

雖然不同國家（地區(qū)）對調(diào)劑費的表述方式有所不同，但基本內(nèi)涵是一致的。調(diào)劑費反映了藥師在處方調(diào)劑工作中一系列專業(yè)服務(wù)的價值，是補(bǔ)償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費形式。調(diào)劑費既可以補(bǔ)償藥房的人員、場地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本，也體現(xiàn)了藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價值。調(diào)劑費可以在藥品加成后增收，也可以單獨收取。社會藥店和醫(yī)院門診調(diào)劑費的收費方式主要有按處方收費、按處方條目收費、按人頭收費、按藥品種類收費、按藥品數(shù)目收費、按藥品金額收費等，如英國的社會藥店調(diào)劑費是按每處方條目收取費用，見表1。醫(yī)院住院調(diào)劑費的收費方式一般打包計入醫(yī)療服務(wù)包中，也有按住院天數(shù)收費的方式，如臺灣住院藥事服務(wù)費按天數(shù)收取，見表2。

3 我國藥事服務(wù)費的概念、定位及作用

借鑒國外調(diào)劑費的概念，結(jié)合我國醫(yī)院和社會藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，作者認(rèn)為我國藥事服務(wù)費可以定義為：醫(yī)院藥房和社會藥店提供藥品和藥學(xué)服務(wù)收取的費用，包含藥房或藥店運營成本和藥師基本藥學(xué)服務(wù)價值。運營成本指藥房、藥店在藥品的采購、儲存、管理、臨時用藥物配置等過程中發(fā)生的直接和間接成本。如人員費用、場地、設(shè)施、水電、藥品損耗、修繕、管理費用等；基本藥學(xué)服務(wù)價值是指藥師依照國家相關(guān)規(guī)定，必須向患者提供的日常服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢等）所體現(xiàn)的勞務(wù)和技術(shù)價值。

藥事服務(wù)費不同于處方費，反映的是藥學(xué)人員的勞動技術(shù)價值。僅補(bǔ)償醫(yī)院藥房運行成本，應(yīng)以醫(yī)院藥房藥事成本為基礎(chǔ)進(jìn)行核算，不應(yīng)承擔(dān)籌集醫(yī)院發(fā)展資金和補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本的功能。

表1 英國社會藥房調(diào)劑費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)

表2 臺灣住院藥事服務(wù)費的收費標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國通過醫(yī)院銷售的處方藥品占到市場份額的80%以上，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展也相對成熟和完善，因此，可以在醫(yī)院先行試點藥事服務(wù)收費。社會藥店可以通過藥品進(jìn)銷差價補(bǔ)償運營成本，隨著社會藥學(xué)的發(fā)展，社會藥店將逐步承擔(dān)起藥品流通、用藥指導(dǎo)等職責(zé)，社會藥店向患者提供處方藥品和藥學(xué)服務(wù)同樣可以收取社會藥店藥事服務(wù)費。

4 我國藥事服務(wù)費收費的方式和水平

4.1 收費方式

根據(jù)醫(yī)院門診和住院藥品調(diào)劑的不同特點，可以對醫(yī)院門診藥房和住院藥房分別設(shè)置門診藥事服務(wù)費和住院藥事服務(wù)費。結(jié)合國外調(diào)劑費收取方式的經(jīng)驗和我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費體系的特點，比較分析了各種方式的優(yōu)缺點，詳見表3。

作者對全國12個省、區(qū)、市的500余家醫(yī)院進(jìn)行了典型調(diào)查，通過模糊綜合評價法得出結(jié)論：①門診藥事服務(wù)費采取按處方收費方式；②住院藥事服務(wù)費采取按床日收費方式。

門診藥事服務(wù)費收費方式中，按藥品類型收費的方式能反映調(diào)劑不同類型藥品藥師所付出的不同勞動，特別是對于中藥飲片等調(diào)劑程序繁雜的藥品可以給予不同的收費標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到我國大部分地區(qū)尚未建立電子處方等信息化處理平臺，按藥品類型收費的方式可能會增加藥房工作負(fù)擔(dān)，而按處方收費的方式相對容易測算、操作簡便，因此建議現(xiàn)階段門診藥事服務(wù)費采取按處方收費的方式。

住院藥事服務(wù)費收費方式中，由于住院用藥復(fù)雜，多需要單劑量調(diào)劑，而且需隨時根據(jù)醫(yī)囑變化改變調(diào)劑，藥師付出的勞動較多。按藥品類型收費的方式能相對合理地反映藥師的工作量。但考慮到按床日收費與目前住院床位費、護(hù)理費等收費方式一致，較易操作，方便核算，因此建議現(xiàn)階段住院藥事服務(wù)費采取按床日收費的方式。

4.2 收費水平

藥事服務(wù)費收費水平應(yīng)根據(jù)藥事成本進(jìn)行核算。根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院藥事成本是扣除藥品購置費用后的藥品支出。門診藥事服務(wù)費是將門診藥事成本分?jǐn)偟介T診處方中進(jìn)行測算，住院藥事服務(wù)費是將住院藥事成本分?jǐn)偟矫看踩兆≡嘿M用中進(jìn)行測算.

表3 藥事服務(wù)費收取方式

作者根據(jù)12個省、區(qū)、市500余家不同類型、不同級別醫(yī)院2005-2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)，對門診藥事服務(wù)費和住院藥事服務(wù)費的收費水平進(jìn)行了測算分析，詳細(xì)情況見表4、表5。

表4 典型調(diào)研醫(yī)院門診藥事服務(wù)費每張?zhí)幏绞召M水平（元/張）

表5 典型調(diào)研醫(yī)院住院藥事服務(wù)費每床日收費水平（元/床日）

結(jié)果表明：①同一類型醫(yī)院門診和住院藥事服務(wù)費水平三年變化均不大；②門診和住院藥事服務(wù)費水平因醫(yī)院類型、級別和規(guī)模不同有較大差異。

由于全國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，在制定具體收費水平時，應(yīng)根據(jù)實際情況分地區(qū)、分醫(yī)院類型和級別來具體制定，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院門診處方量和住院人次變化，定期調(diào)整收費水平。

5 設(shè)立藥事服務(wù)費面臨的主要問題及對策

我國設(shè)立藥事服務(wù)費政策是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的新舉措，實施此項政策將面臨一些主要問題，為了順利推動公立醫(yī)院的改革，必須采取相應(yīng)的配套措施。

5.1 僅靠設(shè)立藥事服務(wù)費不能解決公立醫(yī)院虧損問題

在取消藥品加成后，設(shè)立藥事服務(wù)費彌補(bǔ)的僅僅是醫(yī)院的藥事成本，醫(yī)院的正常運營還存在資金缺口，因此，僅靠設(shè)立藥事服務(wù)費來解決取消藥品加成后公立醫(yī)院虧損問題是不現(xiàn)實的。

對策建議：繼續(xù)完善政府投入機(jī)制，政府投入既要增加投資規(guī)模，又要創(chuàng)新投入機(jī)制，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)；合理提高醫(yī)療服務(wù)的價格，可結(jié)合政府財政投入情況，適當(dāng)提高掛號費、護(hù)理費、診療費、手術(shù)費等反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格。

5.2 科學(xué)合理測算藥事成本還面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)院對藥事成本概念不甚清晰，不同類型和不同級別的醫(yī)院藥事成本核算范圍和統(tǒng)計口徑不盡相同，科學(xué)合理測算藥事成本有一定難度。

對策建議：建立健全醫(yī)院藥事成本核算體系，統(tǒng)一醫(yī)院藥事成本核算科目和報表，為藥事服務(wù)費收費水平測算提供科學(xué)依據(jù)。

5.3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)尚未明確

藥學(xué)服務(wù)的開展情況在各地區(qū)、各醫(yī)院之間存在較大差異，國家尚未出臺統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范指南，藥學(xué)服務(wù)的效果無法量化和考核。

對策建議：建立規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，依照不同地區(qū)和不同類型醫(yī)院，制定相應(yīng)的醫(yī)院基本藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并引入考評機(jī)制，樹立績效意識。

5.4 各方認(rèn)識仍不統(tǒng)一

目前，社會各界對設(shè)立藥事服務(wù)費還存在誤解，公眾對藥師的作用不了解，醫(yī)院長期忽視藥師在醫(yī)療服務(wù)中保證藥品安全和合理用藥的作用，不重視藥學(xué)專業(yè)人員隊伍建設(shè)。

對策建議：加強(qiáng)宣傳設(shè)立藥事服務(wù)費的重要意義，消除公眾對藥事服務(wù)費的錯誤認(rèn)識，正確理解設(shè)立藥事服務(wù)費對轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的重要意義。

5.5 政策實施還需要試點

我國不同地區(qū)、不同類型、不同級別醫(yī)院藥房的人員素質(zhì)、設(shè)備配備、服務(wù)水平、管理方式存在客觀差距，各醫(yī)院藥事成本和門診人次、門診處方量、住院人次、住院平均床日等也有較大差異。藥事服務(wù)費的收費水平不可能全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對策建議：設(shè)立藥事服務(wù)費應(yīng)分地區(qū)、分醫(yī)院類型和級別分別測算，在條件成熟的地區(qū)先試點再逐步推行，確定合理的藥事服務(wù)費收費水平并適時調(diào)整。藥事服務(wù)費收費水平要考慮與醫(yī)生診療費、護(hù)士護(hù)理費的銜接。