Andy Gray,Sabiha Essack

（Nelson R.Mandela School of Medicine,University of KwaZulu-Natal,South Africa）

抗菌藥物的使用和耐藥性監(jiān)測(cè)
—— 南非的試點(diǎn)工作

Andy Gray,Sabiha Essack

（Nelson R.Mandela School of Medicine,University of KwaZulu-Natal,South Africa）

抗菌藥物的耐藥性是全球面臨的問(wèn)題。WHO認(rèn)可了這一觀點(diǎn)，并提出了“控制抗菌藥物耐藥性的WHO策略”。建立抗菌藥物的使用和耐藥性的相關(guān)警戒方法，已經(jīng)被擺在了首要的位置。世界上部分國(guó)家已經(jīng)有了這樣的警戒系統(tǒng)，如“瑞士的抗菌藥物合理使用策略項(xiàng)目（The Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents,STRAMA）”，但這種系統(tǒng)的應(yīng)用依賴于大型藥品銷售數(shù)據(jù)庫(kù)和良好的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)。而大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家在這兩個(gè)方面并不完善：藥品的供應(yīng)渠道眾多，沒(méi)有一個(gè)單獨(dú)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠獲得抗菌藥物銷售的所有信息；實(shí)驗(yàn)室通常附屬于醫(yī)院，不能對(duì)社區(qū)獲得病原體進(jìn)行常規(guī)研究。WHO資助發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行了許多試點(diǎn)研究，考察建立簡(jiǎn)單警戒系統(tǒng)的可行性。其中的一個(gè)試點(diǎn)在南非的德班，研究的目的是考察建立社區(qū)微生物耐藥性和社區(qū)抗菌藥物使用跟蹤系統(tǒng)的可行性。這個(gè)項(xiàng)目是在德班下屬的一個(gè)區(qū)中進(jìn)行的。

收集12歲以上發(fā)熱和咳嗽患者的痰標(biāo)本。采集工作最初計(jì)劃在2家公立醫(yī)院和2家私立醫(yī)院進(jìn)行，但是，很難從私立醫(yī)院獲取采集痰標(biāo)本的許可，于是只好又增加了1家公立醫(yī)院。盡管如此，帶菌痰標(biāo)本的數(shù)量仍然不多。共分離出311株流感嗜血桿菌，184株肺炎鏈球菌和30株卡他莫拉菌，并檢測(cè)這些致病菌對(duì)常用抗菌藥物(如氨芐西林,氯霉素,環(huán)丙沙星,磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶,紅霉素和利福平)的敏感性。肺炎鏈球菌磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的高度耐藥性，是需要特別關(guān)注的。但是，它在一年中變化不大，因此與磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的使用變化不直接相關(guān)。

抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)不能從單一渠道獲得。研究者每月不得不走訪21家醫(yī)院，以獲取上一個(gè)月中兩個(gè)星期開出的所有抗菌藥物處方。為了涵蓋這類藥品的所有渠道，7所公立的初級(jí)醫(yī)療門診、7所私營(yíng)醫(yī)院的藥房、及7位兼配藥的私人醫(yī)生（dispensing medical practioners）的處方被抽驗(yàn)檢查。（一般來(lái)說(shuō)，）藥店按照非配藥醫(yī)生的處方提供抗菌藥物。在南非，沒(méi)有醫(yī)生的處方不能得到抗菌藥物。抗菌藥物的用量表示為每100位病人或100例處方的限定日劑量（DDD）。

南非的項(xiàng)目計(jì)劃每月從每家醫(yī)院收集到至少30張抗菌藥物處方，但是，從兩個(gè)星期的數(shù)據(jù)來(lái)看，某些小醫(yī)院達(dá)不到這個(gè)處方量。在所檢測(cè)的96 369張?zhí)幏街?，?4.8%是抗菌藥物處方（見表1），所監(jiān)測(cè)的抗菌藥物用量在時(shí)間上均未表現(xiàn)出任何趨勢(shì)。然而，三種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在重要差別。公立醫(yī)院的抗菌藥物用量多于私立醫(yī)院，但僅允許使用老的抗菌藥物。南非的公立醫(yī)院使用擁有標(biāo)準(zhǔn)治療指南的基本藥物目錄。私立醫(yī)院的醫(yī)生更愿意使用新型的青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月使用的磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶為5.5～11.7 DDD/100病人。但是，由于缺乏這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此無(wú)法與其他的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。例如，2003年，瑞典使用磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的門診病人為0.2 DDD/1 000病人/天。德班項(xiàng)目可考察抗菌藥物的使用隨時(shí)間的變化情況，在試點(diǎn)的最后兩個(gè)月，磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶的使用量增加，原因是公立醫(yī)院中實(shí)施了一項(xiàng)新的政策，將磺胺甲味惡唑/甲氧芐啶作為HIV陽(yáng)性患者的預(yù)防用藥。

表1 抗菌藥物處方情況

德班的試點(diǎn)項(xiàng)目表明，抗菌藥物的警戒可以在發(fā)展中國(guó)家實(shí)施，但仍然有很多的問(wèn)題需要解決。讓這種警戒成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的常規(guī)組成部分，對(duì)其進(jìn)行規(guī)劃和監(jiān)督，不斷努力改進(jìn)抗菌藥物的使用并抑制其耐藥性，這才是我們所面臨的真正挑戰(zhàn)。

（本文由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心提供）

Andy Gray，高級(jí)講師。

Sabiha Essack，治療和醫(yī)藥管理系副教授。E-mail：graya1@ukzn.ac.za