黃國平

（安徽省黃山市人民醫(yī)院，安徽 屯溪 245000）

藥品不良反應(yīng)（ADR）是藥品正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，對其進(jìn)行監(jiān)測是促進(jìn)臨床合理用藥、安全用藥的重要措施。本文就2009年度我院ADR報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析我院ADR發(fā)生的特點(diǎn)與相關(guān)因素，并提出針對性的干預(yù)措施，以降低或避免ADR。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2009年度收集并報(bào)送黃山市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心ADR報(bào)告共135例。

1.2 方法

對135例ADR病例，按患者的性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

135例ADR報(bào)告中，新的、嚴(yán)重的ADR共20例。其中治愈69例，好轉(zhuǎn)65例，有后遺癥（最終死亡）1例?；颊咧心?7例，女68例，年齡：1～84歲，其年齡分布見表1。

2.2 ADR涉及的藥物

表1 發(fā)生ADR患者年齡分布

表2 引發(fā)ADR藥品種類分布

ADR涉及藥物13類68種，138例次。其中單用132例，2種聯(lián)用3例。見表2。

ADR涉及的相關(guān)藥物及病例數(shù)如下：

①抗菌藥物：頭孢他啶注射劑9例，頭孢唑肟注射劑6例，頭孢西丁注射劑2例，頭孢米諾注射劑2例，頭孢硫脒注射劑1例，氨曲南注射劑2例；頭孢哌酮/舒巴坦注射劑3例；美洛西林注射劑2例，呋芐西林注射劑1例，美洛西林/舒巴坦注射劑3例，哌拉西林/舒巴坦注射劑1例；左氧氟沙星注射劑3例，培氟沙星注射劑3例；阿奇霉素注射劑3例，克拉霉素緩釋片2例；去甲萬古霉素注射劑11例。

②中藥制劑：醒腦靜注射劑5例，銀杏達(dá)莫注射劑4例，痰熱清注射劑及血脂康膠囊各3例，生脈注射劑、云南白藥膠囊、天麻素注射劑、白芍總苷膠囊、血府逐瘀口服液、盤龍七片及復(fù)方蘆薈膠囊各1例。

③營養(yǎng)藥：三磷酸腺苷輔酶胰島素注射劑及水溶性維生素注射劑各4例，腦蛋白水解物注射劑3例，復(fù)方氨基酸注射劑2例，水解蛋白注射劑、單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)脂鈉注射劑、脂溶性維生素注射劑及甘露醇聚糖肽注射劑各1例。

④抗腫瘤藥物：順鉑注射劑7例(9例次），吉非替尼注射劑3例，5-氟尿嘧啶注射劑（2例次）、紫杉醇注射劑、依托泊苷注射劑、奧沙利鉑注射劑、吉西他濱片、四氫葉酸鈣注射劑及替加氟注射劑各1例。

⑤血液系統(tǒng)藥物：重組人促紅素注射劑及白眉蛇毒血凝酶注射劑各3例，人血白蛋白注射劑2例，右旋糖酐鐵片、羥乙基淀粉注射劑、包醛氧淀粉膠囊及甲鈷胺片各1例。

⑥消化系統(tǒng)藥物：泮托拉唑注射劑6例，硫普羅寧注射劑2例，聚乙二醇4000散劑及枸櫞酸鉍鉀/克拉霉素/替硝唑膠囊各1例。

⑦神經(jīng)系統(tǒng)藥物：氯丙嗪片2例，甲氯酚酯注射劑、苯巴比妥注射劑及別嘌醇片各1例。

⑧心腦血管系統(tǒng)藥物：長春西汀注射劑2例，坎地沙坦酯片1例。

⑨免疫系統(tǒng)藥物：重組人白介素-2注射劑2例，干擾素α-2b注射劑1例。

⑩皮質(zhì)激素藥物：地塞米松注射劑及甲基強(qiáng)的松龍注射劑各1例。

2.3 給藥途徑

引起ADR的給藥途徑共6種，具體情況見表3。

2.4 涉及的ADR種類

根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥品不良反應(yīng)分類方法，將135例ADR病例按臨床表現(xiàn)及累及器官或系統(tǒng)分類統(tǒng)計(jì)[1]，ADR累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，具體情況分布見表4。

2.5 新的、嚴(yán)重的ADR

新的、嚴(yán)重的ADR共23例，其中新的4例，嚴(yán)重的19例。其分布情況見表5。

3 討論

表3 引起ADR的給藥途徑分布

表4 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布

3.1 135例報(bào)告中，男性與女性患者幾乎相等，無性別差異。由表1，未成年組（＜18歲）最低，中年組（≥40且＜60歲）最高，而老年組（≥60歲）次之。我院40歲的患者ADR發(fā)生率較高，這可能與中老年人生理機(jī)能降低，排泄減慢，其所用藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)也隨之改變有關(guān)[2]。這提示臨床應(yīng)特別關(guān)注中老年人的用藥安全。

3.2 由表2，臨床上引起ADR的藥物以抗菌藥物最多，共44例，占全部ADR的32.59%，與相關(guān)報(bào)道一致[3]。這可能與臨床上抗菌藥物種類繁多、使用頻率高有關(guān)。在抗菌藥物所致的ADR中，以β-內(nèi)酰胺類最多，達(dá)30例，占抗菌藥物ADR總數(shù)的68.18%。這與臨床上β-內(nèi)酰胺類使用時(shí)間長、臨床認(rèn)為比較安全有關(guān)，同時(shí)由于目前臨床上抗菌藥物耐藥性比較嚴(yán)重，新品種不斷出現(xiàn)，尤其是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（7例，占β-內(nèi)酰胺類藥物23.33%，以頭孢哌酮/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦最多）的大量開發(fā)，使β-內(nèi)酰胺類藥物在臨床上使用更加廣泛。其次是喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，分別為6例及5例，各占抗菌藥物ADR的13.64%及11.36%。這可能與近年來喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，無需皮試，使用方便，同時(shí)其新藥研究、臨床使用方面有所突破（如克拉霉素緩釋片的使用、大環(huán)內(nèi)酯類藥物與其他藥物配伍等），從而在臨床上廣泛使用有關(guān)。因此，臨床上使用這些藥物時(shí)，應(yīng)指征明確，減少預(yù)防用藥，避免濫用抗菌藥物，合理使用，盡量降低ADR的發(fā)生率。

表5 新的、嚴(yán)重的ADR分布

中醫(yī)中藥是我國的國粹，近年來中藥注射劑大量上市，由于制劑原因，質(zhì)量可控性不高，導(dǎo)致臨床上ADR發(fā)生率較高[4]，我院臨床上中藥制劑ADR共22例，占全部ADR的16.30%，其中中藥注射劑所致ADR 13例，占全部中藥制劑ADR的59.09%。因此，臨床上中藥應(yīng)盡量避免使用注射給藥，而使用傳統(tǒng)的口服方式給藥，若必須使用，也應(yīng)按照2009年頒布實(shí)施的《中藥注射劑臨床使用基本原則》來進(jìn)行。

其次是營養(yǎng)藥。隨著人民生活水平的提高，臨床上營養(yǎng)藥種類繁多，導(dǎo)致臨床上營養(yǎng)藥廣泛、大量地使用，尤其是其注射劑的使用，如三磷酸腺苷輔酶胰島素、復(fù)方維生素制劑。這些注射劑的使用，導(dǎo)致臨床上的ADR大量增加，如“輸液反應(yīng)”。其ADR不是藥物本身引起，大多是由其制劑質(zhì)量原因引起的，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)，甚至引起休克，又不可預(yù)測，故臨床上應(yīng)引起高度注意。

3.3 由表3，引起ADR給藥途徑以靜脈給藥最多，共104例，占總數(shù)的77.04%。其中靜脈給藥又以靜脈滴注為最多，共96例，占靜脈給藥總數(shù)的92.31%。因此，臨床上給藥時(shí)應(yīng)盡量避免使用靜脈給藥，尤其是靜脈滴注，能口服就盡量不要靜脈給藥。

同時(shí)，因靜脈滴注給藥是直接將藥物輸入血液，注射液的pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等均可能引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，相對于其他給藥方式更易導(dǎo)致ADR[5]，故臨床上必須使用靜脈給藥時(shí)，應(yīng)盡量避免如放置時(shí)間過長、藥液濃度過高、滴注速度過快或過慢等不當(dāng)操作引發(fā)ADR。同時(shí)，還要向患者及其家屬做好這方面的宣傳工作，爭取他們的理解，盡量減少靜脈給藥。

3.4 由表4，ADR中以消化系統(tǒng)損害最多，共50例，占總數(shù)的37.04%。主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（＞55.0 U/L）、惡心、嘔吐。一般屬A類ADR，與藥物劑量呈正相關(guān)性，停藥大多能夠好轉(zhuǎn)或痊愈。

但也有少數(shù)藥物引起的肝功能損害還比較嚴(yán)重，需要進(jìn)行藥物治療。如1例顱腦損傷患者給予白眉蛇毒血凝酶注射劑1 U，靜脈推注，bid，使用16天，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高由使用前51.0 U/L變成161.0 U/L，停藥并給予復(fù)方甘草酸苷治療后好轉(zhuǎn)。臨床上應(yīng)注意此類藥物的ADR，若必須使用，應(yīng)衡量其臨床治療意義與可能發(fā)生的ADR后果。

其次是皮膚及皮膚附件反應(yīng)，共39例，占總數(shù)的28.89%。臨床主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等，一般較輕，停藥或給予抗過敏藥物（如地塞米松、異丙嗪等）均可治愈。但有時(shí)也很嚴(yán)重，如1例高血脂患者口服血脂康膠囊，0.6 g，bid，使用5天，發(fā)生剝脫性皮炎，雖停藥，給予皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等對癥治療，當(dāng)時(shí)無明顯緩解。此類反應(yīng)多屬變態(tài)反應(yīng)，為B類ADR，不可預(yù)測，與藥物劑量無關(guān)，但后果有時(shí)很嚴(yán)重。因此，臨床上應(yīng)高度重視。

此外，全身性損害也較多，共17例，占總數(shù)的12.59%。臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、畏寒、發(fā)熱、抽搐，過敏性休克等（其中過敏性休克3例）。此類ADR均屬于變態(tài)反應(yīng)，與藥物劑量無關(guān)，不可預(yù)測，其中臨床上以過敏性休克最為危險(xiǎn)，后果有時(shí)極為嚴(yán)重。臨床上1例患者，女性，23歲，使用呋芐西林1.0 g+生理鹽水100 mL靜滴，靜滴前呋芐西林皮試陰性。在靜滴約2分鐘時(shí)即出現(xiàn)過敏性休克，心跳、呼吸均停止。當(dāng)即給予腎上腺素、地塞米松等積極搶救，心跳恢復(fù)，但呼吸仍沒有恢復(fù)，后仍死于呼吸衰竭。這是一起皮試假陰性現(xiàn)象，臨床上應(yīng)引起高度重視，一方面嚴(yán)密觀察，不可掉以輕心（要防止皮試假陰性的發(fā)生）；同時(shí)另一方面要認(rèn)真做好搶救準(zhǔn)備，以防萬一。

此次ADR報(bào)告中，新的、嚴(yán)重的ADR 23例，其中新的ADR 4例、嚴(yán)重ADR 19例（其中1例包括新的、嚴(yán)重的），占總數(shù)的17.04%。其中，最嚴(yán)重的1例為使用呋芐西林引起死亡，其次為血脂康膠囊引起的剝脫性皮炎。普魯卡因皮試中出現(xiàn)過敏性休克、頭孢他啶靜滴引起肝功能損害、阿奇霉素靜滴引起重度皮疹，均應(yīng)引起臨床高度重視。

3.5 由表5，此次ADR報(bào)告中ADR轉(zhuǎn)歸不太樂觀，好轉(zhuǎn)及有后遺癥者（最終死亡）66例，幾乎占全部ADR的半數(shù)，而治愈者僅69例。主要是肝功能損害及重度皮疹從而影響病人的正常治療，臨床上對此類病人要引起注意，不能掉以輕心，如引起ADR的藥品種類、使用方法等。

3.6 此次報(bào)告的135例ADR中，臨床上報(bào)49例，藥學(xué)技術(shù)人員上報(bào)86例，分別占總數(shù)的36.30%和63.70%，大多數(shù)為我院藥劑人員提供。臨床上可能存在著漏報(bào)現(xiàn)象。若有漏報(bào)，則一方面對我院指導(dǎo)臨床ADR、進(jìn)行合理用藥工作不利，另一方面也影響我國有關(guān)方面對上市藥品的評價(jià)。這可能與我們對臨床上ADR工作宣傳工作不夠，臨床上對ADR工作認(rèn)識不足、重視不夠[6]，同時(shí)也可能與ADR表格內(nèi)容繁瑣有關(guān)。臨床上應(yīng)引起重視，因?yàn)锳DR工作是一件利國利民的大好事，可以避免后人走彎路。

3.7 由于我國ADR報(bào)告工作開展起步晚，一些工作還存在著缺陷，如ADR救濟(jì)目前尚是個(gè)空白。臨床上一旦出現(xiàn)ADR，尤其是嚴(yán)重的ADR如致殘、死亡等，人民法院一般盡可能按照公平分擔(dān)原則、或無過錯(cuò)原則判決，即患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)均無過錯(cuò)方共同承擔(dān)ADR后果。但是，如果臨床上有過錯(cuò)，醫(yī)療單位將可能承擔(dān)大部分或全部責(zé)任。因此，臨床上一定要注意合理用藥，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)[7]。

[1]尤海生，董玉林，董衛(wèi)華，等.676例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（24）：2138-2141.

[2]徐洪華.我院226例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房，2010，21（2）：164-166.

[3]祝秀珍，曾倩，蔣玉蘭，等.我市752例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房，2010，21（2）：167-169.

[4]孫云川.我院2004-2007年167例中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房，2009，20（3）：225-227.

[5]張清文，邢蓉，董永華.我院132例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].安徽醫(yī)藥，2009，13（8）：984-985.

[6]黃艷芳.298例藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析 [J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，19（22）：1972-1975.

[7]鄒濤.藥品傷害事件的法律性質(zhì)及法律責(zé)任研究[J].中國藥房，2009，20（28）：2161-2163.