毛敏陸進常章富

（1中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102）

CE課堂

痹病治療的合理用藥（三）

毛敏1陸進1常章富2

（1中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102）

為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個欄目，每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動密切相關(guān)的繼續(xù)教育的文章，每篇文章末尾將附上相應(yīng)的測試題，以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分。請參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認真學(xué)習(xí)“CE課堂”的內(nèi)容后，將答案寄回本刊編輯部。根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定，考核合格者，將授予全國有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分（每題0.1～0.5學(xué)分，全年最高記5學(xué)分） 和學(xué)分證明。

本期的自修課程為《痹病治療的合理用藥》，本期全部刊完，測試題刊登在文章結(jié)尾處，請清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學(xué)分。

學(xué)習(xí)目的：1.掌握治療痹病常用中成藥的性能特點，對證用藥；2.熟悉治療痹病藥物的偏性，防止藥源性疾病的發(fā)生。

2.3 主治痹病中肝腎虧虛明顯者及尪痹

這類中成藥中含有較多的補益肝腎和益氣養(yǎng)血的藥物，具有補腎散寒，強壯筋骨，搜風(fēng)通絡(luò)的作用，適用于治療尪痹及痹病久治不愈，肝腎虧虛明顯者。痹病肝腎虧虛，氣血俱虛，痰瘀交結(jié)，寒濕凝滯，閉阻經(jīng)絡(luò)，停滯關(guān)節(jié)，寒凝痰瘀導(dǎo)致肢節(jié)失于氣血溫煦濡養(yǎng)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛、屈伸不利；筋脈肌肉失于氣血煦濡，出現(xiàn)筋脈拘緊，肌肉萎縮；嚴重者可見“尻以代踵，脊以帶頭”。痹病至此，虛實錯雜。本虛以肝腎虧損，氣血俱虛為著，標實以寒凝痰瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻為要。以下中成藥可供選擇使用：

2.3.1 獨活寄生合劑

由獨活、防風(fēng)、秦艽、細辛、桂枝、桑寄生、杜仲（鹽炙）、川牛膝、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、茯苓、甘草組成。

具有補益肝腎、養(yǎng)血舒筋、祛風(fēng)除濕的作用，適用于風(fēng)寒濕痹所致腰膝冷痛，屈伸不利。

方中獨活、細辛，入腎經(jīng)搜風(fēng)蠲痹；桑寄生、熟地黃、杜仲（鹽炙）、川牛膝，祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨；防風(fēng)、秦艽，祛風(fēng)勝濕；桂枝溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、白芍、川芎，和營養(yǎng)血祛風(fēng)；黨參、茯苓、甘草，健脾益氣利濕。全方共奏扶正祛邪之功，對體虛痹病或痹病日久，見腰膝酸軟或關(guān)節(jié)變形者尤宜。

口服，一次15～20毫升，一日3次，用時搖勻。

痹證郁熱明顯者慎用。

2.3.2 風(fēng)濕液

由羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽、木瓜、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、川芎、紅花、紅曲、甘草、鹿角膠、鱉甲膠、桑寄生、牛膝組成。

具有補養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用，適用于肝腎血虧、風(fēng)寒濕痹引起的關(guān)節(jié)疼痛，四肢麻木。

方中鹿角膠、鱉甲膠，補精血、壯筋骨；桑寄生、牛膝，補肝腎、祛風(fēng)濕；羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽、木瓜，祛風(fēng)勝濕、舒筋活絡(luò)；當(dāng)歸、白芍，益營和血；川芎、紅花，活血通脈、祛風(fēng)；白術(shù)、紅曲、甘草，健脾益氣；白術(shù)尚可燥濕除痹，紅曲還能活血。本方使用了血肉有情之品，補益肝腎作用較強；在祛風(fēng)除濕的同時，兼以祛瘀通絡(luò)。

口服，一次10～15毫升，一日2～3次。

熱痹者不適用。兒童、孕婦、月經(jīng)期婦女禁用。

2.3.3 金烏骨通膠囊

由金毛狗脊、淫羊藿、補骨脂、威靈仙、烏梢蛇、土牛膝、黨參、木瓜、葛根、姜黃組成。

具有滋補肝腎、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的作用，適用于肝腎不足，風(fēng)寒濕痹引起的腰腿酸痛，肢體麻木。

方中金毛狗脊既善祛脊背之風(fēng)寒濕，又善補肝腎、強腰膝，烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)，共為主藥；淫羊藿、補骨脂，補腎助陽、祛風(fēng)濕、強筋骨；威靈仙辛宣走散，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)；姜黃、土牛膝，活血散瘀、祛濕；木瓜舒筋活絡(luò)、除濕；黨參健脾補氣，葛根解肌、升清陽。全方用藥精煉，共奏扶正祛濕之功，對肝腎不足的腰腿疼痛、酸軟效果較佳。

口服，一次3粒，一日3次。

有胃病者宜在飯后服用。孕婦禁用。

2.3.4 天麻壯骨丸

由天麻、獨活、細辛、秦艽、桑枝、老鸛草、常春藤、豹骨、鹿茸、杜仲、當(dāng)歸、川芎等20味組成。

具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、補肝腎、強腰膝的作用，可用于風(fēng)濕痹痛，腰膝酸軟，四肢麻木等。

口服，一次4丸，一日3次。

風(fēng)濕熱痹者忌用。

2.3.5 強力天麻杜仲膠囊

由天麻、杜仲、川牛膝、槲寄生、制草烏、附子（制）、獨活、藁本、羌活、玄參、當(dāng)歸、地黃組成。

具有散風(fēng)活血、舒筋止痛的作用，適用于痹病見筋脈疼痛、肢體麻木，行走不便，腰腿酸痛。

口服，一次2～3粒，一日2次。

風(fēng)濕熱痹者慎用。

2.3.6 尪痹顆粒

由狗脊、骨碎補、續(xù)斷、淫羊藿、羊骨、白芍、地黃、熟地黃、知母、獨活、防風(fēng)、附子、伸筋草、威靈仙、桂枝、紅花、皂刺組成。

具有補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用，適用于久痹體虛，關(guān)節(jié)疼痛，局部腫大、僵硬畸形，屈伸不利及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見有上述證候者。

此藥由《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減而成。方中以續(xù)斷補腎陽、壯筋骨，制附子補腎陽、祛寒邪，熟地黃填精補血、補腎養(yǎng)肝共為主藥。骨碎補、淫羊藿、羊骨，溫補腎陽、強壯筋骨，桂枝、獨活、威靈仙，搜散筋骨肢體風(fēng)寒濕邪；白芍養(yǎng)血柔筋、緩急止痛；狗脊既祛風(fēng)濕、又補肝腎，共為輔藥。防風(fēng)散風(fēng)勝濕、殺附子毒；地黃、知母，滋腎清熱生津；伸筋草舒筋活絡(luò)；紅花、皂刺，活血祛瘀、通絡(luò)止痛，共為佐藥。此外，方中的白芍、地黃、知母尚有反佐之用，以防溫?zé)崴幹盁?。全方補腎散風(fēng)、強壯筋骨、祛瘀通絡(luò)，且無寒溫偏頗，治療尪痹之腎虛而標證寒、熱偏頗不明顯者最佳。

開水沖服，一次6 g，一日3次。

痹病屬濕熱實證者慎用。孕婦忌用。

2.3.7 益腎蠲痹丸

由熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、鹿銜草、淫羊藿、尋骨風(fēng)、徐長卿、葎草、老鸛草、生地黃、當(dāng)歸、延胡索、雞血藤、虎杖、全蝎、地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、廣地龍、蜣螂、蜂房、烏梢蛇、蘄蛇、炮山甲、甘草組成。

具有溫補腎陽、蠲痹通絡(luò)的作用，適用于頑痹（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），癥見發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛、腫大、屈伸不利或僵硬、畸形，肌肉疼痛等。

方中熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、鹿銜草、淫羊藿，填精補血、溫補腎陽、強壯筋骨；尋骨風(fēng)、徐長卿、葎草、老鸛草，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛；當(dāng)歸、延胡索、雞血藤、虎杖，活血化瘀、通絡(luò)止痛；全蝎、地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、廣地龍、蜣螂、蜂房，諸蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之藥，搜剔全身筋骨絡(luò)脈之間的風(fēng)濕痰瘀；烏梢蛇、蘄蛇、炮山甲，亦為搜風(fēng)走竄之品，增強搜風(fēng)除濕，祛瘀通絡(luò)之力；生地黃清熱涼血為反佐藥；甘草調(diào)和藥性。全方共奏益腎壯督、搜風(fēng)剔邪、蠲痹通絡(luò)之功。使用大量搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥是本方的組方特點，對久痹入絡(luò)，痰瘀阻絡(luò)者為佳。

口服，一次8 g，疼痛劇烈可加至12 g，一日3次，飯后用溫開水送下。

服藥期間偶有皮膚瘙癢過敏反應(yīng)，停藥后即消失；偶有口干、便秘、胃脘不適等。婦女月經(jīng)期經(jīng)行量多者停用；孕婦禁服；溫?zé)崞珓僬呱饔?；有皮膚瘙癢反應(yīng)、婦女月經(jīng)行經(jīng)期量多者暫緩服用。

2.4 單一成分制劑

這類中成藥由單味中藥有效部位或有效成分制成，作用多經(jīng)過藥理實驗驗證，功能主治單一，臨床療效確切、明顯。臨床運用時，應(yīng)該在遵循中醫(yī)藥理論的前提下，參考現(xiàn)代研究文獻，最好能結(jié)合循證藥學(xué)的思想。

2.4.1 帕夫林膠囊

由白芍總皂苷組成，每粒膠囊0.3 g，含芍藥苷104 mg。

芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛、除痹，研究表明芍藥苷對多種炎癥性病理模型如大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎、角叉菜膠誘導(dǎo)的大鼠足爪腫脹和環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的細胞和體液免疫增高或降低模型等具有明顯的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。本品能改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情，并能調(diào)節(jié)其免疫功能。適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

口服，一次0.6 g（2粒），一日2～3次，或遵醫(yī)囑。

服藥期間，偶見大便性狀改變，如大便變軟或變稀，大便次數(shù)增多以及輕度腹痛、納差等。不需處理，可自行緩解。

2.4.2 草烏甲素片

主含草烏甲素。

研究表明本品具有較強的鎮(zhèn)痛及明顯的抗炎作用，鎮(zhèn)痛作用是中樞性的，與腦內(nèi)5-羥色胺水平密切相關(guān)，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1.75～2.27倍，且無成癮性；同時本品有解熱和局部麻醉作用。適用于治療骨關(guān)節(jié)炎，四肢扭挫傷，風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)增生，肩周炎，腰肌勞損及腰椎疾病，頸椎疾病及其它疼痛疾病。

口服，一次1片，一日2～3次。

偶有短暫性輕度頭暈，惡心，口干，出汗，唇舌發(fā)麻，心悸，蕁麻疹等，但可自行消失。孕婦、心臟病患者忌用。

2.4.3 雷公藤多苷片

是從雷公藤植物中提取的，主要成分為苷類，含雷公藤內(nèi)酯甲不得少于0.1 mg/g。

雷公藤辛苦寒，有大毒，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、活血消腫的作用，適用于風(fēng)濕頑痹的治療。雷公藤多苷片對小鼠或大鼠的實驗關(guān)節(jié)腫，棉球肉芽腫有明顯的抑制作用，并能抑制組胺增高毛細血管通透性的作用，對組胺及5-羥色胺的生成有阻斷作用；抑制豚鼠舊結(jié)核菌素皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)，大劑量使幼鼠胸腺萎縮，小劑量可促使胸腺細胞增生而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用。適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重癥肝炎、慢性活動性肝炎。也可用于過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關(guān)節(jié)炎、麻風(fēng)反應(yīng)、白塞氏病、復(fù)發(fā)性口瘡、強直性脊柱炎等的治療。

口服，每日每千克體重1～1.5 mg，分3次，飯后服。一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量。宜在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。主要不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，一般可耐受；偶可見血小板減少，停藥后可恢復(fù)；可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低。孕婦忌服。服此藥時，應(yīng)避孕。老年有嚴重心血管病者慎用。

2.4.4 正清風(fēng)痛寧片

由青風(fēng)藤制成，每片含鹽酸青藤堿20 mg。

具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用，適用于治療風(fēng)寒濕痹證，癥見肌肉酸痛，關(guān)節(jié)腫脹、麻痹瘙癢。現(xiàn)代藥理研究表明其有顯著抗炎及鎮(zhèn)痛作用，并有一定鎮(zhèn)靜、局部麻醉作用。青藤堿有急性降壓及一定抗心律失常作用，并有明顯的鎮(zhèn)咳作用。

口服，一次1～4片，一日3～12片，飯前服或遵醫(yī)囑。

如出現(xiàn)皮疹，或少數(shù)患者發(fā)生白細胞減少等副作用時，停藥后即可消失。

2.4.5 祖師麻片

由祖師麻浸膏制成，具有祛風(fēng)除濕、活血止痛的作用，適用于風(fēng)濕痹病，關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。研究表明其具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗血栓、抗腫瘤和抗生育等作用。

口服，一次3片，一日3次。有胃病者，可飯后服用，并配合健胃藥使用。

2.4.6 獨一味片（膠囊）

由獨一味制成。

具有活血止痛、化瘀止血的作用，適用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風(fēng)濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等的治療。此藥活血化瘀、消腫止痛之力較強，用于風(fēng)濕痹痛偏熱、血瘀明顯者最佳。

口服，一次3粒，一日3次。

孕婦慎用。2.5 外用藥物

痹病的治療中，使用內(nèi)服藥物的同時，可以結(jié)合使用一些外用制劑，對于改善臨床癥狀，快速減輕患者痛苦，可起到積極的作用。常用的外用制劑如：

青鵬膏劑可消腫止痛；

雪山金羅漢止痛涂膜劑由鐵棒錘、延胡索、五靈脂、雪蓮花、川芎、紅景天、人工麝香、西紅花、冰片等組成，具有活血消腫止痛的作用，適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肩周炎等治療；

麝香壯骨膏鎮(zhèn)痛消炎；

消痛貼活血化瘀、消腫止痛；

狗皮膏祛風(fēng)散寒、舒筋活血、止痛；

傷濕祛痛膏祛風(fēng)濕、止痛；活血止痛膏活血止痛，舒筋通絡(luò)；

寒痛樂熨劑祛風(fēng)散寒，舒筋活血。以上外用制劑，可根據(jù)其功效和患者的證候，辨證選擇，主要用于減輕痹病中表現(xiàn)的局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。使用時，應(yīng)注意過敏體質(zhì)，如果出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、紅疹、水泡，甚至腫脹時，應(yīng)該立刻去除藥物，換用刺激小的膏藥或停藥。此外，換藥前，先用醫(yī)用酒精、香油或溫水清理掉前一次藥物的殘渣，待皮膚干燥潔凈后方可。

3 結(jié)語

由于痹病諸癥，病機復(fù)雜，治愈或好轉(zhuǎn)往往需要較長的時間，病人大多需要較長時間、聯(lián)合用藥。尤其是肝腎不足，痰瘀內(nèi)阻的久痹患者，往往在服用湯藥、中成藥的同時，還須服用一些西藥。因此，治療痹病時一定要重視藥物的偏性，防止藥源性疾病的發(fā)生。

治療痹病使用的主要是祛風(fēng)濕藥，此類藥物又多辛香苦燥，走竄通利，容易耗傷陰血，所以陰虛血虧，津液虧乏者均應(yīng)慎用。

對于治療痹病的有毒藥物，應(yīng)該恰當(dāng)掌握劑量、合理選用炮制品、正確煎煮與服用。如川烏、草烏、附子均為毛茛科，含有大量的毒性劇烈的生物堿，臨床一般使用炮制品，用量一般小于10g，使用時間應(yīng)據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)而定；鬧羊花、馬錢子、雷公藤等均為治療痹病的良藥，但均有劇毒，使用不當(dāng)可造成嚴重的藥源性疾??；細辛、尋骨風(fēng)、天仙藤、廣防己等均源于馬兜鈴科，含有馬兜鈴酸，小劑量長時間使用，或大劑量短期使用，均可直接損害腎小管上皮細胞，嚴重者可導(dǎo)致腎功能衰竭，等等。

治療痹病的化學(xué)藥物，對胃腸道的刺激也很大。特別是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或甾體類激素藥，更是如此?；颊叻煤蟪Ｒ姺浅Ｃ黠@的胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、燒灼感等，嚴重者可導(dǎo)致藥物性胃潰瘍，并發(fā)胃出血等。不宜與有一定毒性的祛風(fēng)濕中藥湯劑或中成藥聯(lián)合使用。

總之，飲片和中成藥的合理選擇和正確使用，是保障中醫(yī)藥治療痹病安全、有效的關(guān)鍵點。

（全文完）

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：368-373.

[2]黃兆勝.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：153-183.

[3]焦樹德.樹德中醫(yī)內(nèi)科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005. 368-400.

[4]常章富.臨證備查中藥500味[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：127-155.

[5]北京市衛(wèi)生局.北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)處方集（中藥分冊）[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008：259-299.

毛敏，男，中醫(yī)學(xué)(臨床中藥方向)碩士，藥師。主要從事中醫(yī)藥防治神經(jīng)變性病變的研究、本草文獻研究和醫(yī)院臨床藥學(xué)研究。E-mail：bjmaomin200@163.com

陸進，女，主任藥師。研究方向：臨床合理用藥，藥物利用研究及評價，醫(yī)院制劑研發(fā)及藥品質(zhì)量管理等研究。