胡素泉 王淼淼 沈永年 陳偉 呂桂霞 劉維達(dá)

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京210042)

隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭越來(lái)越多，由此引發(fā)的人畜共患皮膚癬菌病病例也日見增多。我們對(duì)2005年3月～2009年1月就診于我院因接觸寵物而致病的15例體癬患者進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例患者包括6名男性，9名女性。年齡6個(gè)月 ～17歲，平均(7.83 ±3.99)歲。病程5d～10個(gè)月。15例患者接觸寵物共13只，其中1只狼狗同時(shí)感染表兄弟2人(見圖1);1只兔子同時(shí)感染姐弟2人。

1.2 病例基本特征

①患者均有寵物密切接觸史。②寵物先出現(xiàn)皮損癥狀一段時(shí)間后就診者才出現(xiàn)癥狀。③病畜(狗6只、貓3只、兔4只)和密切接觸者的皮損鏡檢培養(yǎng)均分離出相同的皮膚癬菌。

1.3 皮損特征

患者皮損多好發(fā)于面、頸、胸、手臂等接觸寵物的部位，尤以面部受累最常見 (11/15)。15例患者中有8例皮損≥2處。15名患者中12人皮損邊界清晰，炎癥浸潤(rùn)明顯，有部分皮損邊緣布滿散在的小膿皰。寵物皮損分布于面部、耳朵、頸、軀干、尾根、四肢和趾爪等 (見圖2，3)。13只寵物有11只皮損為≥2處。寵物皮損有不同程度的脫毛、脫屑、結(jié)痂及滲出，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或地圖形的毛發(fā)折斷和缺失區(qū)，上面覆蓋銀白色或灰白色的鱗屑，皮損增厚，發(fā)紅，嚴(yán)重者融合成片;炎癥現(xiàn)象明顯時(shí)，多伴發(fā)水皰、結(jié)痂，揭開痂皮，痂下創(chuàng)面呈蜂窩狀，周圍毛成縷黏連。

1.4 既往用藥情況

15例患者中有10例曾于就診前使用過外用藥，其中8例曾外用了皮質(zhì)類固醇激素類制劑，有6例患者皮損邊緣有丘疹和膿皰并融合成片，這6例中有3例為皮損邊界不清楚的難辨認(rèn)癬。15例患者中4例同時(shí)外用了抗真菌制劑和激素乳膏，療效欠佳。13只寵物之前均未用過外用藥。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法

真菌鏡檢 刮取患者皮損處皮屑，寵物取皮損處鱗屑或痂皮，置于載玻片上，滴加10%KOH 1滴，覆蓋蓋玻片，稍加熱后光學(xué)顯微鏡下檢查。發(fā)現(xiàn)菌絲和(或)孢子為陽(yáng)性。

真菌培養(yǎng) 鏡檢陽(yáng)性者進(jìn)一步取皮屑、鱗屑或痂皮接種于含放線菌酮和氯霉素的SDA培養(yǎng)基上，放入25℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)14 d，根據(jù)菌落形態(tài)結(jié)合顯微鏡下結(jié)構(gòu)特征，將皮膚癬菌鑒定到種。

1.6 使用藥物及治療方法

外用特比萘芬乳膏或聯(lián)苯芐唑凝膠，2次/d，共2周。寵物用藥前先把皮損周圍的毛剪短，洗去鱗屑和結(jié)痂及污染物后，再搽外用藥。未愈者予口服伊曲康唑1～2周，按4 mg/(kg·d)給藥。停藥后2～3周，隨訪時(shí)以未發(fā)現(xiàn)新發(fā)可疑皮損且原發(fā)病部位真菌學(xué)鏡檢和培養(yǎng)為陰性判為痊愈。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況及培養(yǎng)結(jié)果

15名患者中，分離到8株 (53.3%)石膏樣小孢子菌(見圖1)，其中6例是接觸病犬引起的;分離到4株 (26.7%)須癬毛癬菌 (見圖2)，其中3例是接觸患病家兔引起的;分離到3株 (20%)犬小孢子菌(見圖3)，均是因接觸病貓引起。13例寵物真菌培養(yǎng)結(jié)果和飼養(yǎng)寵物家庭患者的真菌分離結(jié)果一致。

15例體癬患者的基本情況、既往用藥史、何種動(dòng)物接觸及培養(yǎng)結(jié)果見表1。

2.2 治療

共15例患者和13只寵物，其中10例患者和10只寵物使用特比萘芬乳膏治療，5例患者和3只寵物外用聯(lián)苯芐唑凝膠。1周后8例患者紅斑減輕。2周后10例皮損痊愈，僅留淺紫的色素沉著，而另5名患者消褪的皮疹邊緣或中央新起針尖大的小丘疹，給予伊曲康唑膠囊口服，繼續(xù)治療2周后痊愈。13只寵物除3例丟棄外，其余外用抗真菌制劑2周后均痊愈。

3 討 論

近年來(lái)隨著家庭飼養(yǎng)寵物的增加，由親動(dòng)物性皮膚癬菌引起的人畜共患皮膚癬菌病也逐漸增多。寵物真菌病研究表明［1］:健康犬貓皮膚上的真菌主要是:青霉、鏈格孢、曲霉、毛霉、枝孢霉等腐生菌。但這些腐生菌一般并非犬貓皮膚癬菌病的致病菌，而那些寄生或腐生于人和動(dòng)物表皮、毛發(fā)、甲、爪的犬小孢子菌、石膏狀小孢子菌、須癬毛癬菌等，因其具有嗜角質(zhì)性，在皮表大量繁殖后通過機(jī)械性刺激和角蛋白酶及有害代謝產(chǎn)物的作用下，引起局部炎癥反應(yīng)，加之宿主產(chǎn)生的局部變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致人和動(dòng)物癬菌性皮膚病。在15例患者中，致病菌主要為石膏樣小孢子菌、須癬毛癬菌和犬小孢子菌，其中石膏樣小孢子菌的比例居首位，并且多引起體癬的表現(xiàn)，國(guó)外有研究［2］發(fā)現(xiàn)貓和狗攜帶皮膚癬菌的比例較高，如石膏樣小孢子菌(5%)和犬小孢子菌(4%)，成為感染人的重要潛在因素。這和我們觀察到的石膏樣小孢子菌比例偏高是一致的。但是國(guó)內(nèi)其他有文獻(xiàn)認(rèn)為犬小孢子菌［3］才是目前貓狗攜帶最常見的致病皮膚癬菌，這可能因?yàn)榇嬖诘赜虻牟町悾K等地以沙土地為主，石膏樣小孢子菌具有親土性，狗又有在沙土中打滾的習(xí)性，因而感染石膏樣小孢子菌較常見，另外也可能和我們收集的病例數(shù)量偏少有關(guān)，但是寵物來(lái)源的石膏樣小孢子菌感染增多仍是一個(gè)值得重視的問題。另外我們還發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象，在這些病例中，狗引起的多為石膏樣小孢子菌感染，兔多為須癬毛癬菌，而貓則均為犬小孢子菌，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)犬小孢子菌［4］是貓攜帶的最常見皮膚癬菌，國(guó)內(nèi)也有犬小孢子菌致人貓共患體癬［5］的病例報(bào)告。但是否每種動(dòng)物均有其特有的易感菌種尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量觀察研究，并且需對(duì)患病動(dòng)物所處的環(huán)境進(jìn)行菌種分離鑒定。

圖1 a.患兒右面部約5 cm×4 cm紅斑，黍米大小丘疹，皮損邊界清楚;b.狼狗下腹部3 cm×1.5 cm、前腿2 cm×2 cm脫毛、脫屑、滲出;c.患兒表哥左前臂2 cm×2 cm紅斑;d.表兄弟、狼狗皮損2周后均培養(yǎng)出石膏樣小孢子菌 圖2 a.患兒左眉心約2.5 cm×2.5 cm、鼻尖約2.8 cm×2.8 cm紅斑，半粒米大丘疹;b.貓下腹約2.5 cm×2.8 cm紅斑，上覆少量白色鱗屑;c.患兒皮損真菌鏡檢可見無(wú)色有隔菌絲 (×40);d.貓皮損真菌鏡檢可見成堆孢子和菌絲 (×40);e.患兒、貓皮損2周后均培養(yǎng)出犬小孢子菌 圖3 a.患兒右鼻翼2.4 cm×2.3 cm紅斑，鼻唇溝處3.2 cm×3.5 cm紅斑，邊界清楚;b.兔唇部2.2 cm×2.3 cm結(jié)痂，上覆較厚銀白色鱗屑，前爪3.4 cm×4.2 cm紅斑、脫毛，上覆少量鱗屑，但滲出較多;c.患兒右鼻翼真菌鏡檢可見無(wú)色有隔菌絲(×40);d.兔唇部皮損真菌鏡檢可見高梁穗樣孢子(×40);e.患兒、兔皮損2周后均培養(yǎng)出須癬毛癬菌Fig.1 a.Erythema(5 cm ×4 cm)and papula in the right cheek of the boy with clear boundary;b.Exsudation and desquamation on the lower abdomen of the dog;c.Erythema(2 cm ×2 cm)on the left forearm of the boy＇s cousin;d.Microsporum gypseum from the cousins and the dog identified by SDA culture Fig.2 a.Erythema(2.5 cm ×2.5 cm)in the left eyebrow，erythema(2.8 cm ×2.8 cm)and papula on the tip of the nose of the girl;b.Erythema(2.5 cm ×2.8 cm)with scale on the abdomen of the cat;c.Colorless，septus hypha in the scale from the girl by direct microscope examination;d.Spores and hypha in the scale from the cat by direct microscope examination;e.Microsporum canis from the girl and her cat identified by SDA culture Fig.3 a.Erythema(2.4 cm ×2.3 cm)on the left wing of nose，erythema(3.2 cm ×3.5 cm)on nasolabial groove，with clear boundary;b.Crust(2.2 cm ×2.3 cm)with thick scales on the mouth of the rabbit with thick silvery white scale.Erythema and lipsotrichia(3.4 cm ×4.2 cm)on the front claws with little scales and much exudation;c.Colorless，septus hypha in the scale from the girl by direct microscope examination;d.Spores in the scale from the rabbit by direct microscope examination;e.The girl had the same pathogen with her rabbit by two week SDA culture:Trichophyton mentagrophyte from the girl and her rabbit identified by SDA culture

表1 15例人畜共患體癬的一般資料Tab.1 Information of 15 pet-transmitted dermatophytosis

人畜共患性真菌病以往多發(fā)生在衛(wèi)生條件較差的農(nóng)牧業(yè)地區(qū)，現(xiàn)在由于家庭寵物熱的興起和人員流動(dòng)性增加等原因，城市中的發(fā)病報(bào)道逐漸增加。我們的研究病例主要來(lái)自江蘇和安徽，城鄉(xiāng)發(fā)病比例1︰2，而城市發(fā)病患者住址也大部分位于新開發(fā)的城鄉(xiāng)交界處。患者均為兒童或少年 (1例17歲)，發(fā)病部位多位于親密接觸寵物的部位，同一家庭中成人均無(wú)感染發(fā)病，這可能因?yàn)閮和矚g接觸動(dòng)物并有親昵撫抱舉動(dòng)，且與其皮膚防線不如成人健全，免疫功能尚未成熟等有密切關(guān)系。

石膏樣小孢子菌為親土性真菌，而須癬毛癬菌、犬小孢子菌為親動(dòng)物性，它們感染人皮膚后能夠引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，推斷可能是因?yàn)槿撕蛣?dòng)物的親緣性較遠(yuǎn)，親動(dòng)物菌感染人后引起強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，患者早期常自行外用糖皮質(zhì)激素類藥物，可導(dǎo)致癥狀的暫時(shí)緩解和隱匿，但感染范圍擴(kuò)大，并且能改變癬病原有的邊緣性加重之特點(diǎn)，而使皮損表現(xiàn)不典型，難以辨認(rèn)，臨床上常將此類難辨認(rèn)癬誤診為皮炎濕疹而誤治。

雖然寵物引起的人癬菌病炎癥反應(yīng)較重，但是明確診斷后治療并不困難，我們的研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是患者還是寵物，大部分僅靠外用藥就能治愈，另外一些頑固的加用口服藥物后也很快取得良好的療效。這一方面說明目前這些真菌對(duì)臨床主要抗真菌藥物仍較敏感性外，另一方面也說明患者產(chǎn)生的排斥反應(yīng)也有利于皮損內(nèi)真菌的清除。臨床上如果能通過詳細(xì)詢問病史及接觸史，并取材進(jìn)行真菌檢查可以明確診斷，治療方面應(yīng)選用抗菌活性較強(qiáng)的藥物，患者和寵物均能獲得滿意療效，以杜絕傳染源，防止重復(fù)感染或者感染其他人。

［1］ 王萍，禹澤中.寵物真菌性皮膚病臨床研究［J］.中國(guó)獸醫(yī)寄生蟲病，2008，16(3):53-55.

［2］ Guzman-Chavez RE，Segundo-Zaragoza C，Cervantes-Olivares RA，et al.Presence of keratinophilic fungi with special reference to dermatophytes on the haircoat of dogs and cats in México and Nezahualcoyotl cities［J］.Rev Latinoam Microbiol，2000，42(1):41-44.

［3］ 王競(jìng)杰，章強(qiáng)強(qiáng).犬小孢子菌病67例臨床觀察［J］.中國(guó)真菌學(xué)雜志，2006，1(3):156-157.

［4］ Iorio R，Cafarchia C，Capelli G ，et al.Dermatophytoses in cats and humans in central Italy:epidemiological aspects［J］.Mycoses，2007，50(6):491-495.