原英 趙穎 馬依努爾 徐英春 王澎

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730;2.新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌室，烏魯木齊830000)

1 臨床資料

患者女，16歲，學(xué)生，2006年無明顯誘因下左面頰部出現(xiàn)一個(gè)丘疹，綠豆大小、邊緣稍紅、不痛、不發(fā)熱，逐漸發(fā)展為皮下結(jié)節(jié)，中央隆起，無膿。約3個(gè)月由1個(gè)發(fā)展為2個(gè)，從綠豆大小發(fā)展為黃豆大小的皮下囊腫，潰破后形成潰瘍，潰瘍較深并形成竇道。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，一直未能確診。曾予紅霉素口服治療及外用藥物(具體藥名不詳)均不見好轉(zhuǎn)，于2008年1月來我院皮科就診?；颊咦允?007年當(dāng)?shù)蒯t(yī)生曾經(jīng)從患處竇道中取出一小塊小綠豆粒大小的干酪樣贅生物，可疑真菌感染，但因當(dāng)?shù)夭荒茏稣婢鷻z查，未能確診，故未進(jìn)行抗真菌治療。

體檢:患者一般情況良好，左面頰部可見2個(gè)黃豆大小的皮下囊腫，其中一個(gè)已經(jīng)潰破并形成竇道，皮膚周圍微紅、無膿、無發(fā)熱。雙側(cè)臉頰可見少量痤瘡。

1.1 真菌培養(yǎng)

患處消毒后以無菌操作采取面部皮損組織送到細(xì)菌室做真菌培養(yǎng)。將組織標(biāo)本置于無菌研磨器內(nèi)加2滴無菌肉湯仔細(xì)研磨后，將組織勻漿接種于沙堡弱 (SDA)平皿、28℃孵育、5 d后可見幾個(gè)小灰白菌落，繼續(xù)培養(yǎng)，10 d左右漸形成絨毛樣菌落、灰色、暗褐色，表面分三層:邊緣為膜狀白色暈，中帶暗褐色，中央隆起，有皺褶，高低不平，絨毛樣菌落。2周后菌落呈黑褐色，邊緣有下沉現(xiàn)象。用乳酸酚棉藍(lán)染色壓片鏡檢可見遷細(xì)菌絲、散在幼小孢子，疑為申克孢子絲菌，采用以下方法進(jìn)一步鑒定。

小培養(yǎng)法(觀察孢子或分生孢子的形成及位置) 將載玻片、蓋玻片和銅環(huán) (外徑2 cm，內(nèi)徑1.7 cm，厚 0.4 cm，環(huán)上有一小孔)等高壓蒸汽滅菌備用。用鑷子將銅環(huán)在火焰上加熱后雙面均放在蠟塊上蘸蠟少許后立即將其放在載玻片上，小孔朝上，再將無菌蓋玻片加熱后置于銅圈上，形成一個(gè)除小孔外幾乎密閉的小室。用注射器將熔化的土豆培養(yǎng)基從銅環(huán)小孔注入，體積約占小室容積的1/2。將載玻片孔朝上放置，待土豆培養(yǎng)基冷卻凝固，接種針滅菌冷卻后挑取待檢真菌，經(jīng)銅環(huán)小孔垂直刺入土豆培養(yǎng)基中，再垂直取出接種針。將已接種好的小培養(yǎng)放入濕盒 (可自制，即無菌平皿內(nèi)置濕棉花或紗布)，然后28℃孵育，每2～3 d置顯微鏡下直接觀察其生長情況，以鑒定到種 (見圖1)。

顯微鏡特征:小培養(yǎng)2周，將小培養(yǎng)上的蓋玻片取下，蓋在放有乳酸酚棉蘭載玻片上，鏡下染色觀察:可見纖細(xì)分枝、分隔菌絲直徑約1～2μm，分生孢子梗由菌絲側(cè)呈銳角長出，釬細(xì)而長，頂端變尖。分生孢子是全芽生，合軸生長，鏡下可見兩種孢子，一是花朵樣，孢子橢圓形、透明、分生孢子大小約2～3μm或3～5μm不等，在菌絲頂端呈梅花狀分布。一是套袖狀菌絲排列，即一條菌絲為主軸周圍產(chǎn)生許多芽生孢子(見圖2)。

雙相試驗(yàn) 將待檢菌接種沙堡弱(SDA)平皿分別放入28℃和37℃孵箱孵育。每2～3 d觀察1次，查看不同溫度下真菌生長的狀況、菌落顏色、形態(tài)等。28℃培養(yǎng)5～10 d形成灰白色菌落，2周后變?yōu)闇\褐色至深褐色，中央隆起，有皺褶，高低不平，絨毛樣白邊絲狀菌落 (見圖3)。37℃培養(yǎng)3～10 d形成濕潤、白色酵母型菌落，間有皺褶 (見圖4)。鏡下形態(tài):酵母樣孢子 (見圖5)。

1.2 病理檢查

真皮內(nèi)慢性肉芽腫改變，可見水腫壞死中心區(qū)。周圍大量嗜中性細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞(見圖6)。

2 診斷與治療

診斷:孢子絲菌病 (局限性皮膚型)。

臨床給予口服伊曲康唑膠囊0.1 g，1次/d×28d，1個(gè)月后電話隨訪，訴囊腫明顯縮小，由黃豆粒大的囊腫縮小為綠豆大的結(jié)節(jié)，繼續(xù)治療中。

3 討 論

申克孢子絲菌廣泛分布于自然界，是土壤、木材及植物的腐生菌。在自然界呈菌絲型，體內(nèi)形態(tài)為酵母型。人類可能因昆蟲叮咬、破損的皮膚或黏膜、上呼吸道、消化道進(jìn)入機(jī)體而致病。故患者以農(nóng)民、工人、園藝工作者、礦工等多見。

本病最早見于美國。1898年Schenck首次報(bào)告，1900年Hektoen及Perkins將此菌命名為申克孢子絲菌 (Sporothrix schenckii)。此后世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)告。本病在中國散在發(fā)病，但多見于東北及長江以南沿海地區(qū)。我國于1916年由刁信德首次報(bào)告。

孢子絲菌病主要是由申克孢子絲菌引起的侵襲性真菌病，主要侵犯皮膚、皮下組織，偶爾也可侵犯黏膜，肺、腦膜和其他內(nèi)臟器官等系統(tǒng)性損害［1］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將孢子絲菌病分為皮膚型孢子絲菌病有以下幾種類型:皮膚淋巴管型;局限性皮膚型 (包括:結(jié)節(jié)亞型、肉芽腫亞型);皮膚黏膜型，播散型及皮膚外孢子絲菌病 (肺部)等。人類孢子絲菌病，基本病變?yōu)橐环N非特異性肉芽腫，發(fā)病前，皮膚常先有外傷史，再接觸帶菌的泥土或植物，申克孢子絲菌通過破損的皮膚進(jìn)入機(jī)體，大約經(jīng)過1～3周，就在最初侵入的部位產(chǎn)生象癤樣的損害，引起亞急性或慢性真菌感染。如宿主存在免疫缺陷，則可能引起致命的播散型感染［2］。本文患者系16歲少年，極有可能因污染的手抓撓患處而引起感染。

文獻(xiàn)報(bào)道，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)全國已報(bào)道孢子絲菌病約3 489例，分型病例2 356例，其中皮膚型2 348例，占分型病例的99.6%。在皮膚型病例中皮膚固定型1 235例，占皮膚型的52.59%。文獻(xiàn)中報(bào)道的誤診病例多屬固定型的損害，因其損害形態(tài)多樣。皮膚感染病原菌一般經(jīng)過1～4周發(fā)病，少數(shù)患者潛伏期更長。多數(shù)病例皮膚先有外傷，也有病例沒有明確的外傷史。對主觀癥狀不明顯，但又久治不愈的炎癥性丘疹，結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀損害、腫瘤樣損害、痤瘡樣損害等，而又發(fā)生于前臂，面部、手、小腿等暴露部位者應(yīng)考慮到本病。以臨床表現(xiàn)為線索，真菌培養(yǎng)為依據(jù)而確定診斷［3］。

目前常用于真菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括常規(guī)檢查法和特殊檢查法兩類。常規(guī)方法:顯微鏡檢查、培養(yǎng)檢查(包括多種培養(yǎng)基的選擇、溫度試驗(yàn)、生理生化試驗(yàn))、組織病理學(xué)檢查等。特殊檢查方法:血清學(xué)試驗(yàn)、分子生物學(xué)方法等。菌種的鑒定主要以形態(tài)學(xué)特征為依據(jù)，即通過培養(yǎng)或者直接鏡檢陽性為指標(biāo)。一些較難鑒定的絲狀真菌采用小培養(yǎng)法來觀察其生長特性 (孢子或分生孢子的形成及位置)。因真菌的孢子發(fā)生主要分為葉狀和芽生兩大類，兩類中又分別按照其發(fā)生時(shí)與胞壁的關(guān)系分為內(nèi)壁發(fā)生和全壁發(fā)生，按照其發(fā)生順序分為同步和合軸產(chǎn)孢，然后是排列方式。葉狀孢子發(fā)生是由菌絲轉(zhuǎn)變?yōu)榉稚咦樱绨椎孛?、毛癬菌等。而申克孢子絲菌擇屬于芽生孢子中合軸全壁產(chǎn)孢。所以小培養(yǎng)觀察真菌形態(tài)結(jié)構(gòu)更為完整，便于隨時(shí)觀察，較大培養(yǎng)更為清晰，是菌種鑒定的主要依據(jù)之一［4］。

圖1 小培養(yǎng)28℃培養(yǎng)2周 圖2 申克孢子絲菌SDA，28℃培養(yǎng)10 d 圖3 申克孢子絲菌SDA，37℃培養(yǎng)10 d 圖4 套袖狀菌絲SDA，28℃培養(yǎng)10 d(乳酸酚棉蘭染色，×400) 圖5 酵母樣孢子SDA，37℃培養(yǎng)3 d(乳酸酚棉蘭染色，×1 000) 圖6 皮膚組織病理(HE染色，×200)Fig.1 Slide culture，28℃，14 ds Fig.2 Colony on SDA，28℃，10 ds Fig.3 Colony on PDA，37℃，3 ds Fig.4 Sleeve-like hyphae on SDA，28℃，10 ds(lactophenao cotton bluestain，×400)Fig.5 Yeast-like spores，SDA，37℃，3 ds(lactophenaocotton blue stain，×1 000)Fig.6 Phathology(HE stain，×200)

絲狀真菌對現(xiàn)有的抗真菌藥物敏感譜相對穩(wěn)定，對分離的菌株鑒定到種有助于根據(jù)不同菌種指導(dǎo)臨床選擇合適的抗真菌藥物治療。對皮膚型孢子絲菌病，可口服伊曲康唑100～200 mg/d。連續(xù)3～6個(gè)月，治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到皮疹消失后數(shù)月。對皮膚局部損害如潰瘍或已破的膿腫，可外用10%碘化鉀軟膏外涂，2次/d。本例患者應(yīng)用伊曲康唑治療，1個(gè)月后隨診，治療效果明顯［5］。

另據(jù)Rita Marimon等文獻(xiàn)報(bào)道［6］，通過分子生物學(xué)方法及系統(tǒng)進(jìn)化分析，從多中心收集的127株申克孢子絲菌中，發(fā)現(xiàn)在申克孢子絲菌復(fù)合群中，包括白色孢子絲菌 (Sporthrix albicans)、巴西孢子絲菌 (Sporthrix brasiliensis)、球形孢子絲菌(Sporthrix globosa)、墨西哥孢子絲菌 (Sporthrix mexicana)、扁平孢子絲菌 (Sporthrix inflata)等新的菌種(存在地區(qū)差異)。其中從中國收集的5株均為球形孢子絲菌 (Sporthrix globosa)。為此應(yīng)加強(qiáng)對孢子絲菌的深入研究，提高診斷率。

［1］ 趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.第3版.南京:江蘇科技出版社，2001:433-434.

［2］ England DM，Hochholzer L.Sporothrix infection of the lung without cutaneous disease［J］.Arch Pathol Lab Med，1987，111(3):298-300.

［3］ 陳裕充.孢子絲菌病 ［J］.中國真菌學(xué)雜志，2008，3(4):233-241.

［4］ 王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)—實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:382-385.

［5］ 王愛平，金星姬，陳偉，等.伊曲康唑聯(lián)合特比萘芬治療孢子絲菌病1 例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2008，2(3):26-28.

［6］ Marimon R，Cano J，GenéJ，et al.Sporthrix brasiliensis，S.globosa ，and S.mexicana ，three new Sporothrix species of clinical interest［J］.J Clin Microbiol，2007，45(10):3198-3206.