黃群英張海霞韓莘野

近年來乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,目前已經(jīng)高居女性惡性腫瘤的首位。對一些早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌可選擇性實行保乳手術(shù),從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。而影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌必不可少的重要手段[1]。本文對27例(病灶直徑≤2.0cm)經(jīng)病理證實的早期乳腺癌進行回顧性分析,就目前臨床常用的X線乳腺攝影(MMG)和彩色多譜勒超聲(US)檢查單獨及聯(lián)合應(yīng)用進行對比,以期進一步降低早期乳腺癌影像診斷的漏診率。

方 法

1.臨床資料

200 8年8月至2009年10月間經(jīng)病理證實的27例早期乳腺癌患者(病灶直徑≤2.0cm),均為女性、單側(cè)病變,在我院同時行MMG及US檢查。年齡最大者81歲,最小者34歲,平均年齡53歲。27例患者中17例因乳房捫及腫塊主動就診,4例經(jīng)普查發(fā)現(xiàn),3例因乳頭溢液而就診,2例為高危人群逐年隨訪而發(fā)現(xiàn),1例因乳頭濕疹樣改變而就診。

2.X線乳腺攝影和彩色多譜勒超聲檢查

X線乳腺攝影采用全視野數(shù)字化X線乳腺攝影(full—field digital mammography,FFDM),機型:GE公司Senographe 2O00D,常規(guī)拍攝頭尾位(CC位)及內(nèi)外斜位(M LO位),必要時加拍側(cè)位。彩色多譜勒超聲檢查采用2D TAS CDFI超聲儀,探頭頻率10MH z,患者取仰臥位,常規(guī)探查雙側(cè)乳腺,觀察病灶大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無微鈣化及衰減、病灶內(nèi)部和周圍血流信號形態(tài)、分布情況。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果及分布情況

27例經(jīng)病理證實的早期乳腺癌中,病灶平均大小13mm(范圍8～20mm),其中導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)15例,DCIS伴微浸潤11例,Parget病1例。27例中17例病灶位于左側(cè)乳房,10例病灶位于右側(cè)乳房。其中位于外上象限者11例,外下象限者3例,內(nèi)上象限者5例,內(nèi)下象限者 2例,乳暈周圍者6例。

2.X線乳腺攝影和彩色多譜勒超聲診斷(表1)

X線乳腺攝影準確診斷了27例早期乳腺癌中的23例(85.2%),其余4例未檢出者有3例乳腺組織相對較致密,另1例因乳腺較小,病變部位較深,攝片時病變部位未拍入,這4例中的2例由US診斷為乳腺癌。彩色多譜勒超聲檢查同樣準確診斷了23例(85.2%),漏診的4例患者中僅有1例臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭結(jié)痂,其余均無癥狀,而這4例患者的X線乳腺攝影均表現(xiàn)為成簇、細小、多形鈣化,提示為乳腺癌可能,結(jié)果有3例病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌 (病理分期為0期),另 1例為Parget病。

聯(lián)合應(yīng)用X線乳腺攝影和超聲檢查,準確診斷了25例(92.6%)早期乳腺癌患者,高于單項檢查的診斷準確率(85.2%)。

3.本組早期乳腺癌的X線征象

23例MMG檢查陽性病例中,17例(73.9%)存在成簇細小鈣化,其鈣化細小且不規(guī)則,鈣化數(shù)目均大于5枚/cm 2(圖1);5例(21.7%)表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的不對稱密度增高影(圖2);3例(13.0%)顯示為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂(圖3A);5例(21.7%)鄰近血管影增粗;僅10例(43.5%)存在上述兩種以上X線征象。無特異性X線表現(xiàn)者4例(14.8%)。

4.本組早期乳腺癌的超聲表現(xiàn)

23例US檢查陽性的早期乳腺癌病例中,表現(xiàn)為低回聲占位11例 (47.8%),其中7例病灶形態(tài)不規(guī)則、界限欠清晰;囊實性占位1例,探及細小強光點2例,表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂者11例(47.8%),引出血流者4例(圖 3B),無特異性表現(xiàn)者4例(14.8%)。

表1 27例早期乳腺癌患者的乳腺X線攝影及超聲檢查結(jié)果

討 論

迄今,早期乳腺癌尚無統(tǒng)一的定義。目前有兩種觀點即:臨床早期癌和病理組織學(xué)早期癌,前者包括臨床上觸不到腫塊的T0期癌和瘤體直徑≤0.5cm的微小癌,后者包括原位癌和早期浸潤癌。Suzuki等[2]指出,早期乳腺癌是指臨床TNM分期中的I期或更低的病例,換言之,早期乳腺癌是指沒有淋巴結(jié)腫大和沒有轉(zhuǎn)移,臨床觸診病變直徑不大于2cm的病例,無論腫瘤是浸潤性還是非浸潤性。本組27例早期乳腺癌病例資料,僅1例在MMG隨訪中發(fā)現(xiàn)細小鈣化數(shù)量增加但臨床未能觸及腫塊,屬TNM 分期中的T0期,其余26例均為病理組織學(xué)上的早期癌。因此,病理學(xué)的早期癌更符合腫瘤生物學(xué)演變規(guī)律。多數(shù)早期乳腺癌患者的臨床癥狀與乳腺增生并無顯著區(qū)別,加之缺乏典型的影像改變導(dǎo)致許多病例不能得到早期的診斷。回顧性分析并總結(jié)本組資料,筆者認為早期乳腺癌仍存在一些征象值得重視。

1.早期乳腺癌的X線乳腺攝影

國內(nèi)外研究認為,MMG是診斷早期乳腺癌的有效檢查方法之一[3],甚至有文獻稱之為金標準[4]。MMG對無癥狀患者或臨床觸診陰性的患者具有較高的檢出率,能發(fā)現(xiàn)小于5mm的乳腺結(jié)節(jié)。早期乳腺癌的X線表現(xiàn)主要包括微小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂及不對稱的密度增高影。鈣化幾乎是小于5mm的微小乳腺癌的唯一征象,然而,隨著病灶的增大,其他征象的比例增多。

僅表現(xiàn)為惡性鈣化的乳腺癌常常由X線檢查發(fā)現(xiàn),其病理分期往往較早。而DCIS的典型病理生理學(xué)特征就是受累導(dǎo)管內(nèi)的異常鈣化,MMG可發(fā)現(xiàn)高達90%的DCIS內(nèi)鈣化的存在[5,6],常表現(xiàn)為泥沙樣、小桿狀、形態(tài)不一、節(jié)段性或成簇分布,單位面積內(nèi)鈣化數(shù)目較多(＞5粒/cm2),可僅局限于腫塊內(nèi)或分布于腫塊內(nèi)外,本文27例中有17例均存在惡性鈣化征象,略高于文獻報道,其中4例無明顯臨床癥狀及體征,單一的簇狀鈣化是早期乳腺癌最常見甚至是唯一的征象。

眾多學(xué)者認為,乳腺結(jié)構(gòu)紊亂是診斷早期乳腺癌的一個重要間接X線征象[7-9]。但在臨床診治過程中,由于所用的X線乳腺攝片機及攝片質(zhì)量不同,加之與正常腺體影像的重疊,此種征象常常被漏診、誤診而延誤治療。本組鉬靶診斷的23例中,3例(13.0%)顯示為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂,主要表現(xiàn)為病變部位小梁局限性增粗變直、正常走行方向改變、基質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、無明顯塊影。乳腺結(jié)構(gòu)紊亂的形成機制為癌細胞穿破導(dǎo)管壁向管外周圍呈浸潤生長,引起周圍組織的纖維增生反應(yīng),并使脂肪與正常乳腺實質(zhì)之間的界面扭曲、變形,如病灶進一步發(fā)展則可表現(xiàn)為星芒征象。

早期乳腺癌的另一重要X線間接征象是不對稱的密度增高影。有資料指出[10],凡出現(xiàn)雙乳不對稱性改變均應(yīng)仔細觀察,如局部出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂的致密片影應(yīng)引起高度重視,伴有其他直接或間接征象則更有力證明乳腺癌可能。本組X線乳腺攝影診斷的23例中,5例(21.7%)表現(xiàn)為不對稱的密度增高影。

2.早期乳腺癌的超聲檢查

US檢查作為乳腺癌的輔助診斷技術(shù),具有經(jīng)濟、簡便、無放射性等特點,超聲全乳腺掃描能夠發(fā)現(xiàn)較小、較深的病變,尤其是位于乳暈區(qū)的小病變。乳腺US檢查通過頻譜分析乳腺腫塊內(nèi)的血管數(shù)目、分布情況、血流速度等以鑒別乳腺腫塊的良惡性,對于年輕女性及致密性腺體具有重要的輔診價值。

文獻報道[11],乳腺腫塊中每平方厘米平均有0.5支血管、血流速度達到0.4m/s是惡性腫塊的征象,病灶區(qū)回聲紊亂不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不光整,多表現(xiàn)為低回聲占位。本組病例中超聲檢查引出血流者有4例(14.8%),腺體結(jié)構(gòu)紊亂者 11例(47.8%)。

3.乳腺X線攝影及超聲聯(lián)合診斷早期乳腺癌的意義

以惡性鈣化為主要表現(xiàn)的早期乳腺癌,由于超聲檢查分辨率較低,對細小鈣化的顯示不敏感,常常僅由乳腺X線攝影檢查發(fā)現(xiàn),其病理分期往往較早,在此方面,X線檢查具有其他檢查無可比擬的優(yōu)勢。但乳腺X線攝影對于致密型乳腺及近胸壁的病變不容易發(fā)現(xiàn),而高頻超聲恰能彌補這一不足,可清楚顯示病灶的大小、邊緣、周邊血流情況。超聲檢查的另一優(yōu)勢是可區(qū)分囊性及實質(zhì)性病變,對妊娠及哺乳期女性不宜接受X線照射者可作為首選檢查。

研究證實,綜合性診斷方法能提高乳腺疾病的敏感性和特異性[12,13],MMG與US相結(jié)合是高危人群篩查中診斷早期乳腺癌的有效途徑。乳腺X線攝影聯(lián)合超聲檢查使乳腺癌的檢出率提高0.11%～0.72%[14]。本組病例中,單獨應(yīng)用X線乳腺攝影或超聲檢查對早期乳腺癌診斷的檢出率均為85.2%,而兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷的檢出率大大提高,為92.6%。

總之,本組資料表明,聯(lián)合應(yīng)用乳腺X線攝影及乳腺超聲檢查有利于臨床對早期乳腺癌及癌前病變的及時發(fā)現(xiàn),能夠有效減少漏診病例,并且可以有針對性地選擇保乳手術(shù),從而大大提高病人的生存質(zhì)量,對于缺乏MRI檢查設(shè)備的?？漆t(yī)院來講是檢查早期乳腺癌的一種有效手段。

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