任衛(wèi)紅,袁肖媚,葉 婷

人工體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)是一種不需要開胸的循環(huán)輔助系統(tǒng),目前國內(nèi)將ECMO運(yùn)用于危重癥病人的持續(xù)體外生命支持療法,其核心部分是膜肺和血泵,分別起到人工肺和人工心的作用,可為危重病人提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量,有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供,為病人后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間[1,2]。2007年6月—2009年12月我科應(yīng)用 ECMO技術(shù)成功救治了5例危重癥病人?，F(xiàn)將其護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年6月—2009年 12月我科采用 ECMO成功搶救5例危重癥病人,其中男4例,女1例,年齡42歲～89歲,平均60歲。動(dòng)脈-靜脈(A-V)體外氧合模式5例,膿毒血癥并呼吸衰竭3例,心肌梗死合并呼吸衰竭病人2例,其中3例因病情惡化最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。

1.2 治療方法 ECMO是半透膜氧合與體外循環(huán)技術(shù)的結(jié)合,是目前唯一不依賴肺進(jìn)行的有創(chuàng)呼吸支持,提供心臟和肺臟兩方面的支持,氣體交換效率高,但需采用血液凈化治療,使用抗生素、制酸劑、皮質(zhì)激素、烏司他丁,輸注血制品,進(jìn)行腸內(nèi)及腸外營養(yǎng),有胸腔積液病人需行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。

1.3 ECMO治療過程中的監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?早期1 h～2 h監(jiān)測(cè)1次;凝血酶原時(shí)間(ACT)早期4 h～6 h監(jiān)測(cè)1次。同時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),實(shí)施ECMO?？萍邦A(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。

1.4 效果 成功脫機(jī)4例,成活3例并出院,死亡2例,死因主要為原發(fā)病不能控制1例,死于并發(fā)癥1例。ECMO支持72 h～96 h,平均84 h。5例病人通過應(yīng)用 ECMO治療在護(hù)理過程中沒有出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥,病人呼吸循環(huán)衰竭癥狀得到控制,病情穩(wěn)定,3例完全康復(fù)。5例病人采用ECMO治療前后血?dú)庵笜?biāo)、心臟指數(shù)改善情況見表1。

表1 ECMO治療前后血?dú)庵笜?biāo)、心臟指數(shù)比較

2 護(hù)理

2.1 ECM O轉(zhuǎn)流速度的觀察 ECMO轉(zhuǎn)流速度的觀察初始流速可設(shè)置為成人50 mL/(kg·min)～75 mL/(kg·min),病情穩(wěn)定后可根據(jù)其心肺功能逐漸減低流速。離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間保持血流速穩(wěn)定,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.1.1 下肢觀察 由于ECMO導(dǎo)管置入股靜脈及動(dòng)脈,因此要求下肢制動(dòng),防止導(dǎo)管脫出。每小時(shí)注意觀察下肢末梢血運(yùn)及感覺情況,下肢有無僵硬、蒼白、腫脹,監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察置管口有無出血、瘀紫,肢體有無腫脹、置管端肢體是否處于功能位置。保持病人舒適體位并處于安靜狀態(tài),防止病人因躁動(dòng)和意外拔除循環(huán)血路。

2.1.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、肺嵌楔壓、左房壓等監(jiān)測(cè),維持動(dòng)脈氧分壓達(dá)到90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,混合靜脈血氧飽和度應(yīng)達(dá)到75%左右,血壓穩(wěn)定,無活動(dòng)出血。ECMO當(dāng)天或第1天1 h～2 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?次,以調(diào)節(jié)機(jī)器的參數(shù),第2天4 h～6 h監(jiān)測(cè)1次。

2.2 出凝血時(shí)間監(jiān)測(cè) ECMO期間,由于機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過程中環(huán)路中需持續(xù)輸注肝素抗凝使全身肝素化,肝素100 U/kg,防止血液凝固管道堵塞;每小時(shí)將含2 U/mL～10 U/mL肝素鹽水從管道旁路注入,既要避免出血,又要防止血栓或栓塞形成。每天常規(guī)檢測(cè)出凝血功能、激活凝血酶原時(shí)間,以調(diào)整肝素用量。ECMO當(dāng)天或第1天每4 h～6 h監(jiān)測(cè)ACT,ECMO第2天每8 h監(jiān)測(cè)1次。

2.3 嚴(yán)密觀察有無出血傾向 激活凝血酶原時(shí)間維持在150 s～200 s,血小板>100×109/L,紅細(xì)胞比容(Hct)>40%,必要時(shí)補(bǔ)充全血或輸成分血[2]。

2.4 呼吸功能監(jiān)測(cè)

2.4.1 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) ECMO轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略,潮氣量8 mL/kg～10 mL/kg,吸入氧濃度(FiO2)35%～45%,呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸頻率 6/min～10/min。達(dá)到脈搏血氧飽和度(SpO2)>85%、二氧化碳分壓(PaCO2)正常、靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%。

2.4.2 保持呼吸道通暢 2 h～3 h翻身、叩背、吸痰1次,加強(qiáng)呼吸道濕化,定期復(fù)查胸部X線片,了解肺部情況。

2.4.3 密切觀察病人的呼吸、血氧飽和度 持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧飽和度,每小時(shí)記錄各參數(shù)1次,維持血氧飽和度>97%,靜脈血氧飽和度應(yīng)>55%。當(dāng)病人清醒、自主呼吸恢復(fù)、生命體征平穩(wěn),鍛煉脫機(jī)30 min后查血?dú)庹?可拔除氣管插管,改面罩吸氧(FiO230%～50%)。

2.5 ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及管道的管理 ①注意檢查環(huán)路各處的連接是否穩(wěn)固,保持氧合器各管道接頭及電源、輸氧管連接緊密,避免輸氧管脫出及管道扭曲、打折、受壓[3]。精確地調(diào)整氧流量,氧流量1 L/min～10 L/min。②觀察管道有無滲血、凝固、氣泡,查看X線片上管道的位置;ECMO循環(huán)管道避免不必要的接頭,以減少血細(xì)胞的破壞;嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本等,嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。③檢查氧合器及其管道有無異常震動(dòng),氧合器有無冒泡等。監(jiān)測(cè)氧合器前后壓力,氧合器后正壓以不超過300 mmHg為原則,如果壓力過高,檢查氧合器是否有血凝塊,必要時(shí)更換氧合器。④密切監(jiān)測(cè)血流變化,精確地調(diào)整血流量,出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)解決。⑤調(diào)節(jié)水箱溫度為38℃～40℃,病人若高熱或體溫不升遵醫(yī)囑再調(diào)整。⑥床邊必須有高年資專業(yè)護(hù)士和醫(yī)師監(jiān)護(hù),認(rèn)真詳細(xì)做好機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的記錄,觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況和精細(xì)調(diào)節(jié)。⑦管路固定粘貼于術(shù)肢非關(guān)節(jié)處;脈動(dòng)式血氧監(jiān)視器置右手指端反映病人自己的心肺功能,右手SpO2下降調(diào)節(jié)呼吸機(jī);左手指端的血氧飽和度反映ECMO的血氧飽和度,左手SpO2下降調(diào)節(jié)ECMO。輸血從上腔靜脈輸入,防止進(jìn)入ECMO系統(tǒng)。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 出血 ECMO轉(zhuǎn)流病人全身各處都可能發(fā)生出血,出血是最常見的并發(fā)癥[4]。觀察傷口、穿刺針眼、各種引流液、大小便、全身皮膚黏膜如牙齦口腔黏膜、眼瞼等有無出血點(diǎn),減少不必要的穿刺,穿刺部位按壓時(shí)間5 min～10 min,應(yīng)選用有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置管口,避免反復(fù)穿刺。注意拔管后予外科縫合、包扎,注意出血情況。

2.6.2 感染 國外報(bào)道感染發(fā)生率為27.2%～30.4%[5,6]。危重病人免疫力及抵抗力下降,易并發(fā)感染,ECMO時(shí)由于導(dǎo)管置入血管而增加了感染的危險(xiǎn)。在ECMO期間嚴(yán)格無菌操作,病人最好置單人病房,注意環(huán)境的清潔,操作時(shí)護(hù)士、醫(yī)生全部佩戴一次性口罩和帽子及無菌手套,每日更換傷口敷料1次,先用碘伏棉球消毒2次,再用無菌紗布外敷透明貼膜覆蓋。管道被血跡污染時(shí)使用75%乙醇無菌紗塊清洗干凈血跡,管道外及管道接口處不得有滲血、滲液滯留,因?yàn)闈B血、滲液均為細(xì)菌繁殖和上行傳播的最好條件[3]。管道接口處用全部無菌巾包裹,避免局部感染。觀察病人體溫及血白細(xì)胞的變化,比較病人不同時(shí)間的血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,遵醫(yī)囑使用抗生素,盡可能縮短ECMO輔助的時(shí)間。加強(qiáng)護(hù)理及營養(yǎng)支持等以減少感染的發(fā)生。

2.6.3 栓塞 黑飛龍等[7]報(bào)道栓塞發(fā)生率占ECMO支持病人的22.2%。適當(dāng)增加肝素的用量可以有效地降低與ECMO相關(guān)的潛在致命性血栓栓塞的發(fā)生率[8]。Von Segesser等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)魚精蛋白能確切中和管道內(nèi)表面涂層的肝素,從而降低肝素涂層管道系統(tǒng)的組織相容性。離心式ECMO血泵有明顯優(yōu)勢(shì),可以在不抗凝的基礎(chǔ)上,以2 L的流量進(jìn)行輔助,即使形成血栓,因?yàn)殡x心的原因,血栓也會(huì)聚集在泵的中心,不易脫落進(jìn)入人體造成栓塞[10]。

解除病人的心理負(fù)擔(dān),防止由于病人過度緊張而使血管痙攣;將管道固定好,插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng),避免管道隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激;避免管道松動(dòng)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷,防止血栓形成。

3 討論

病人成功地實(shí)施ECMO技術(shù)需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師及其他醫(yī)務(wù)人員的密切配合。在救治過程中形成一個(gè)多專業(yè)多學(xué)科協(xié)作的工作模式。我科為5例危重病人實(shí)施ECMO治療,1例病人病情得到了明顯的改善,最后痊愈出院;5例危重病人ECMO治療前后血?dú)庵笜?biāo)、心臟指數(shù),治療后明顯好于治療前,心肺功能好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。2例死因主要為原發(fā)病灶不能控制及嚴(yán)重并發(fā)癥,ECMO治療提高了病人的治療效果。

ECMO是近年來開展的一項(xiàng)急救新技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)能為危重癥病人提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量,有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供,經(jīng)過學(xué)習(xí)ECMO護(hù)理技術(shù)后,能預(yù)見性地采取有效主動(dòng)的護(hù)理,使ECMO技術(shù)起到了應(yīng)有的效果,未發(fā)生使用過程中的護(hù)理并發(fā)癥。ECMO作為機(jī)械性輔助循環(huán)的方法也有一定的局限性,如設(shè)備龐大、費(fèi)用較高、使用時(shí)間較短、需要專業(yè)人員管理等,ECMO護(hù)理技術(shù)也尚未成熟還需要在今后的實(shí)踐中不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn),制定出更加科學(xué)的ECMO護(hù)理流程。

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