田梓蓉,杜曉霞

對(duì)于侵及頸動(dòng)脈的頭頸部晚期惡性腫瘤和頸動(dòng)脈體瘤,如何處理腫瘤包繞、粘連或侵犯的頸動(dòng)脈是一個(gè)比較棘手而又有爭(zhēng)議的問(wèn)題[1]。頸總動(dòng)脈切除及I期重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大,術(shù)后護(hù)理也至關(guān)重要。為保證手術(shù)的安全,需做長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備以建立腦血管的側(cè)支循環(huán),術(shù)后需細(xì)致的觀(guān)察和護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥。我院自2003年3月—2009年2月共收治7例累及頸動(dòng)脈的頭頸腫瘤病人,經(jīng)手術(shù)治療及全面護(hù)理,效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年3月—2009年2月在北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院手術(shù)治療的7例累及頸動(dòng)脈的頭頸腫瘤病人,其中男5例,女2例;年齡 25歲～64歲(45.43歲±14.00歲);頸動(dòng)脈體瘤3例,喉癌2例,喉咽癌 2例。4例喉癌及喉咽癌病人中,2例為原發(fā)灶切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā),1例為原發(fā)灶+頸部放療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例為手術(shù)+放療后局部復(fù)發(fā)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移破潰,手術(shù)后病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌,且侵及周?chē)M織及頸動(dòng)脈壁。3例頸動(dòng)脈體瘤為ShamblinⅢ型,術(shù)后病理及免疫組化檢查證實(shí)。術(shù)前7例行B型超聲、CT檢查,3例行核磁共振檢查,4例行數(shù)字減影血管造影檢查。1例伴有頭痛、頭暈等癥狀,CT血管造影提示頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈受腫瘤擠壓狹窄并扭轉(zhuǎn)360°,導(dǎo)致同側(cè)大腦半球缺血。1例病人前次手術(shù)時(shí)曾接受胸大肌轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)咽壁缺損。

1.2 手術(shù)過(guò)程 7例病人全部行頸動(dòng)脈切除及重建。4例惡性腫瘤病人先行患側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃和腫瘤原發(fā)灶切除的聯(lián)合手術(shù),暴露腫瘤,探查見(jiàn)腫瘤與頸動(dòng)脈及周?chē)M織粘連緊密,無(wú)法分離。3例頸動(dòng)脈體瘤,腫瘤包繞頸動(dòng)脈,與周?chē)M織粘連,無(wú)法分離。沿腫瘤周?chē)蛛x至與頸動(dòng)脈粘連處,分別游離腫瘤遠(yuǎn)近端頸動(dòng)脈至正常血管壁,暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈遠(yuǎn)近兩端,插入9F頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管,自腫瘤兩端切斷頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈,將腫瘤連同受累頸動(dòng)脈一并切除。阻斷動(dòng)脈前常規(guī)靜脈給予肝素(100 U/kg),同時(shí)監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓,記錄動(dòng)脈阻斷時(shí)間。取自體大隱靜脈(4例)或6 mm聚四氟乙烯膨體(ePTFE)人造血管(3例)[2],分別與頸動(dòng)脈兩斷端吻合。4例喉癌及喉咽癌頸動(dòng)脈重建后應(yīng)用胸大肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后1周～2周行頸部血管超聲檢查監(jiān)測(cè)重建動(dòng)脈的血流變化。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中單次頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間 7.29 min±4.03 min,頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓41.29 mmHg±8.14 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頸動(dòng)脈體瘤術(shù)中平均出血1 000 mL,4例惡性腫瘤術(shù)中平均出血740 mL。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 頸部腫瘤累及頸動(dòng)脈,一旦破裂,會(huì)給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)。巨大的腫塊也影響美觀(guān),讓病人不愿意與人交流。因此,術(shù)前要做好病人的解釋工作,向病人講解疾病的臨床表現(xiàn)、治療、手術(shù)方式和預(yù)后,使病人消除對(duì)疾病的恐懼,正確認(rèn)識(shí)疾病并積極配合手術(shù)。同時(shí)介紹成功病例,告訴病人手術(shù)成功后頸部的腫物會(huì)消失,不會(huì)影響外觀(guān),可以正常生活、工作和交往,讓病人保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒。

2.1.2 對(duì)腦缺血耐受性的評(píng)估 本組7例均行Matas阻斷試驗(yàn),其目的是促使大腦Willis環(huán)前后交通動(dòng)脈開(kāi)放,促進(jìn)代償性的腦供血。方法:用拇指將患側(cè)頸總動(dòng)脈垂直壓迫至第6頸椎橫突前,使患側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,在病人不出現(xiàn)劇烈頭暈、頭痛及惡心的條件下逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間,每日4次～6次,每次阻斷時(shí)間由5 min開(kāi)始至30 min。待病人意識(shí)清楚,無(wú)眩暈、頭痛、惡心、肢體活動(dòng)障礙等方可手術(shù)。在行頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)時(shí)有可能壓迫到頸動(dòng)脈竇而引起血壓下降,要密切觀(guān)察病人的意識(shí)、呼吸、心率、血壓等變化,并隨時(shí)做好處理,如解除頸動(dòng)脈壓迫、充分補(bǔ)液、升高血壓等。本組中有1例病人壓迫頸動(dòng)脈竇后出現(xiàn)頭暈,解除壓迫后頭暈好轉(zhuǎn)。若因頸部巨大腫瘤以及既往手術(shù)和放療史,使局部組織質(zhì)地堅(jiān)硬,粘連嚴(yán)重,難以進(jìn)行Matas試驗(yàn),也難以在局部麻醉及清醒狀態(tài)下手術(shù),術(shù)前可利用血管內(nèi)球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)評(píng)估腦功能,但除存在假陰性結(jié)果外,檢查過(guò)程中亦可能發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓大于70 mm Hg被認(rèn)為相對(duì)安全。本組病人頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓為41.29 mmHg±8.14 mmHg,低于安全值低限,因此進(jìn)行了術(shù)中轉(zhuǎn)流。

2.1.3 病情觀(guān)察與護(hù)理 與醫(yī)生共同探討,了解病人腫塊部位、大小、生長(zhǎng)速度、動(dòng)脈侵蝕和壓迫程度、有無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀。根據(jù)病人的臨床癥狀和體征,采用相應(yīng)的護(hù)理措施。同時(shí)囑病人勿劇烈活動(dòng),尤其減少頸部活動(dòng),防止頸動(dòng)脈破裂出血。密切觀(guān)察病人的病情變化,防止由于腦供血不足引起眩暈、視力模糊和神經(jīng)受壓引起的變化,確保病人安全。

2.1.4 頸動(dòng)脈造影的護(hù)理 頸動(dòng)脈造影是診斷本病的重要檢查,本組7例病人中有4例術(shù)前進(jìn)行了頸動(dòng)脈造影。造影前向病人進(jìn)行必要的告知,并講解術(shù)中配合和注意事項(xiàng)。術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn),準(zhǔn)備好砂袋。造影后壓迫穿刺點(diǎn)20 min以上,并加壓包扎 24 h,砂袋壓迫6 h,下肢制動(dòng)12 h,絕對(duì)臥床24 h。密切觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)、血液循環(huán)、皮膚溫度及病人有無(wú)異常感覺(jué)。同時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水,以加速造影劑的排泄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀(guān)察 常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化,如血壓下降、尿量減少,可能為灌注不足,應(yīng)及時(shí)予以處理,以免影響組織瓣血液供應(yīng)。由于術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng).術(shù)后吻合口及移植血管內(nèi)血栓形成,都可導(dǎo)致腦組織缺血,可致病人意識(shí)、血壓、脈搏異常和肢體活動(dòng)障礙。

2.2.2 體位護(hù)理 病人頭頸部控制活動(dòng)3 d,采用軸式翻身,防止頭頸部活動(dòng)引起血管扭曲、血栓形成,影響血液供應(yīng),或者影響血管吻合口的愈合,引起出血。頭部制動(dòng)期間取半臥位,以利于傷口引流,防止皮下或組織內(nèi)積液、發(fā)生感染并影響愈合。護(hù)士要定時(shí)巡視病房,做好晨晚間護(hù)理,保持床單位清潔、干燥,滿(mǎn)足病人基本生活需要,防止并發(fā)癥的發(fā)生。3 d后根據(jù)病人的康復(fù)情況,指導(dǎo)病人逐漸起床活動(dòng),注意病人呼吸和心率的變化,以不引起疲勞為宜,活動(dòng)時(shí)應(yīng)盡量讓頭頸部保持中立位,防止血管扭曲,促進(jìn)吻合口愈合。

2.2.3 引流管護(hù)理 頸部常規(guī)留置負(fù)壓吸引管,護(hù)理過(guò)程中要保持引流管通暢,勿打折、受壓、牽拉,密切觀(guān)察和記錄切口引流液的顏色、性質(zhì)、量。如觀(guān)察到切口腫脹且病人有呼吸困難時(shí),立即通知醫(yī)生處理,必要時(shí)拆除縫線(xiàn)引流。滲血較多時(shí)需更換敷料。引流袋需每日更換。正常情況下術(shù)后24 h內(nèi)負(fù)壓引流量在100 m L以?xún)?nèi),顏色暗紅;若24 h內(nèi)負(fù)壓引流量大于100 mL,顏色鮮紅,提示切口有活動(dòng)性出血,需報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后第2天負(fù)壓引流量應(yīng)為20 mL左右,由暗紅色轉(zhuǎn)為淺紅色;術(shù)后第3天負(fù)壓引流量應(yīng)少于10 mL,為淡黃色、清亮的組織液,此時(shí)即可拔除負(fù)壓引流管[4]。

2.2.4 皮膚護(hù)理 病人頭部制動(dòng)期間需臥床休息,注意做好病人的皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔、干燥,可采取低幅度翻身,即頭頸部保持不動(dòng),臀、肩部翻身墊枕,使骶尾部不受壓。一般1 h～2 h翻身1次,最多不超過(guò)3 h。對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位,如骶尾部、髂前上棘、踝、足跟、肩胛、肘、腕、耳郭和頭皮等處墊以氣圈或海綿墊等,避免受壓或受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。并用50%乙醇或紅花乙醇進(jìn)行局部按摩,以增強(qiáng)局部皮膚的血液循環(huán)和抵抗力。

2.2.5 藥物使用的護(hù)理

2.2.5.1 合理使用止痛劑 疼痛刺激可引起機(jī)體一系列生理、心理反應(yīng),激發(fā)交感-腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮,影響腦部血液供應(yīng)。因此,本組病人術(shù)后均預(yù)防性地應(yīng)用了鎮(zhèn)痛泵,有效地避免了疼痛刺激導(dǎo)致血管收縮、血管腔閉塞或血栓形成。在鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中,護(hù)士要認(rèn)真觀(guān)察鎮(zhèn)痛泵是否泵入順利,穿刺點(diǎn)周?chē)つw有無(wú)紅腫及外滲。在使用過(guò)程中,部分病人出現(xiàn)了惡心、頭暈和胃部不適,此時(shí)可暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,待癥狀改善或者疼痛加劇時(shí)再開(kāi)放,鎮(zhèn)痛泵一般在術(shù)后48 h～72 h拔除。

2.2.5.2 抗凝藥物的應(yīng)用 術(shù)后常規(guī)給予低分子右旋糖酐(500 mL/d)及香丹注射液(40 mL/d)靜脈輸入,或者給予阿司匹林0.5 g～1.0 g,每日3次經(jīng)胃管給藥,以改變血液黏稠度,防止血栓形成。使用此類(lèi)藥物的同時(shí),要定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,嚴(yán)密觀(guān)察皮瓣周?chē)臐B血情況,防止血液處于低凝狀態(tài)引起傷口出血,同時(shí)觀(guān)察病人全身情況,以防發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.6 并發(fā)癥觀(guān)察

2.2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥觀(guān)察 術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察病人肌張力有無(wú)改變、有無(wú)偏癱,以判斷是否發(fā)生腦缺血;是否發(fā)生聲音嘶啞、說(shuō)話(huà)含糊不清、吞咽困難或嗆咳,以判斷是否出現(xiàn)舌咽、迷走神經(jīng)癱瘓;有無(wú)伸舌向患側(cè)偏斜、舌肌震顫,以判斷舌下神經(jīng)有無(wú)損傷;有無(wú)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征(Horner's綜合征),以判斷交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上是否受到壓迫或破壞;觀(guān)察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐,防止顱內(nèi)高壓的發(fā)生。本組7例病人手術(shù)后均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,1例頸動(dòng)脈體瘤病人術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征,提示頸交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)損傷;1例頸動(dòng)脈體瘤病人術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)喉返神經(jīng)麻痹,隨訪(fǎng)至術(shù)后6個(gè)月時(shí)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

2.2.6.2 傷口感染的預(yù)防 頸部大血管切除置換后積極預(yù)防感染是手術(shù)成功的重要因素。頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的病人多為Ⅱ類(lèi)切口,手術(shù)中常進(jìn)入咽腔,手術(shù)野中常有經(jīng)氣管切開(kāi)插管暴露,加之手術(shù)后可能發(fā)生咽瘺、人造血管的使用、手術(shù)后局部組織廣泛切除、移植血管床缺乏軟組織填充、血液供應(yīng)及側(cè)支循環(huán)差等,更易發(fā)生感染。頸部敷料未打包之前觀(guān)察敷料是否清潔、干燥,有無(wú)滲血,病人的體溫是否正常;打包后密切觀(guān)察頸部傷口對(duì)合情況,縫線(xiàn)處有無(wú)紅、腫、滲出,頸部在短時(shí)間內(nèi)有無(wú)迅速增粗,病人是否出現(xiàn)呼吸困難等,一旦有異常出現(xiàn),及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組3例頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后切口Ⅰ期愈合。4例晚期惡性腫瘤中,1例術(shù)后出現(xiàn)咽瘺導(dǎo)致頸部感染引起頸動(dòng)脈破裂(吻合口處),二次手術(shù)采用自體大隱靜脈移植修復(fù)。2例病人術(shù)后出現(xiàn)咽瘺,均未引起移植血管損傷。

2.3 出院指導(dǎo) 囑病人忌煙酒,進(jìn)清淡飲食,多吃水果、蔬菜,適度活動(dòng)。出院后3個(gè)月隨訪(fǎng)1次,常規(guī)采用雙功超聲檢測(cè)移植血管功能,以防復(fù)發(fā)。出院后每天口服抗凝藥物,并定期檢查凝血酶原時(shí)間,調(diào)整藥量,防止出血。注意觀(guān)察頸部情況,若在此出現(xiàn)頸部腫塊,尤其是搏動(dòng)性腫塊時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。本組7例病人隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～57個(gè)月。其中1例因咽瘺導(dǎo)致頸動(dòng)脈破裂出血,再次行自體大隱靜脈移植。1例喉咽癌病人術(shù)后出現(xiàn)咽瘺,未累及移植血管,經(jīng)換藥2個(gè)月后于咽瘺處出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后6個(gè)月死亡。其余病人隨訪(fǎng)至今仍無(wú)瘤生存。經(jīng)超聲檢查,1例病人自體靜脈移植血管內(nèi)血栓形成,但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其余病人移植血管內(nèi)血流通暢。

3 小結(jié)

頸總動(dòng)脈Ⅰ期重建治療頸部腫瘤的開(kāi)展,術(shù)式安全有效,可改善病人生活質(zhì)量,為頸部腫瘤侵犯頸總動(dòng)脈病人帶來(lái)福音。實(shí)施正確、有效的圍術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,對(duì)促進(jìn)病人早日康復(fù)及提高病人的生命質(zhì)量有重要的意義。

[1] 倪鑫,郁正亞,黃志剛,等.頸動(dòng)脈切除重建術(shù)在頭頸腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(5):277.

[2] 梁振源,洪育明,林潑水.晚期頭頸部惡性腫瘤受累頸動(dòng)脈重建術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20:257-258.

[3] Dare AO,Gibbons KJ,Giliihan MD,et al.Hypotensive endovascular test occlusion of the carotid artery in head and neck cancer[J].Neurosurg Focus,2003,14:5.

[4] 王啟月.7例頸動(dòng)脈體瘤患者手術(shù)前后的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2008,16(5):265-266.