房巧梅,王海蓉,王存英

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000;菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校;菏澤惠慈醫(yī)院)

血液透析穿刺體會

房巧梅,王海蓉,王存英

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000;菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校;菏澤惠慈醫(yī)院)

血液透析;血管通路;穿刺技術(shù)

對于慢性腎功能衰竭尿毒癥患者來說,比較理想的治療方法是腎移植,但由于各種條件限制,目前只有約10%患者靠透析延長、維持生命。目前透析方式有2種:長期血液透析(HD)和不臥床持續(xù)腹膜透析。鑒于種種原因,90%以上的患者都選擇了血液透析,而建立血管通路是進(jìn)行HD的首先條件。因此患者入院后一般建議患者手術(shù)造瘺以便于穿刺,未造瘺者只能選擇動靜脈直刺,大靜脈置管。通過一年多的摸索與學(xué)習(xí),現(xiàn)將穿刺心得體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男16例,女10例,年齡 23～80歲,透析時(shí)間0.5～2年,選擇不同血管穿刺成功率見表1。

表1 各種血管穿刺的成功率

1.2 通過附表我們可以看出內(nèi)瘺穿刺成功率 最高,血流量最好,但有些患者鑒于各種原因拒絕造瘺或血管條件太差等原因不能造瘺,而只能選擇動—靜脈直刺或靜—靜脈直刺,但動脈直刺患者疼痛較明顯,成功率相對較低,而靜脈直刺血液量又相對較低,所以我們要根據(jù)患者情況、血管條件綜合考慮,選擇最有效于透析的穿刺血管。

2 內(nèi)瘺應(yīng)具備的條件及日常養(yǎng)護(hù)

2.1 內(nèi)瘺是指動—靜脈在皮下吻合建立的血管通道,其應(yīng)具備的條件:1)每分鐘能有100～300 ml的血流量。2)開發(fā)利用連接、解脫方便。3)對循環(huán)系統(tǒng)沒有負(fù)擔(dān)。4)不容易閉塞,能多次使用。5)不容易破裂出血。6)對運(yùn)動、洗澡等日常生活無妨礙。

2.2 在日常生活中,囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動,但不要進(jìn)行過重體力活動。以防造瘺側(cè)肢體受損傷。睡眠時(shí),避免向造瘺側(cè)側(cè)臥,禁止在患側(cè)肢體采血、注射及測血壓,不要穿過緊的衣服,以防內(nèi)瘺阻塞給患者來來痛苦。

3 操作方法及注意事項(xiàng)

3.1 穿刺針的選擇及進(jìn)針方法 多選用16號穿刺針或穿刺套管針,在血管的正上方進(jìn)針,皮下淺行不低于0.5～1 cm。動脈穿刺進(jìn)針角度在 30～40°角,見血紅有搏動,順進(jìn)針達(dá)2 cm長度。對水腫、肥胖患者,則進(jìn)針角度要大些,但過大則易穿透對面血管壁,小則成功率低,所以操作者需要有一定的臨床穿刺經(jīng)驗(yàn),掌握好分寸。

3.2 掌握解剖特點(diǎn)要有整體認(rèn)識,對血管的分布做到心中有數(shù),哪里好穿刺哪里;對血管的走行、深淺、血流量進(jìn)行判斷,選擇粗直、彈性好,避開關(guān)節(jié)、靜脈竇,不易滑動,易于固定的血管。動脈一般選橈A、足背A、肱A、股A,一般多選橈A,因足背A較淺、細(xì)且皮厚;肱A周圍組織松,不易固定,皺折上1～2 cm穿刺最好,但易形成血腫;股A不便穿刺,且不能靜脈回血用,壓力大,易出血。

3.3 穿刺原則 穩(wěn)、準(zhǔn)、狠,熟練的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)是穿刺成功的關(guān)鍵。尤其是動脈、深靜脈穿刺一般疼痛較劇,對神志清醒患者除需做好解釋工作,讓患者配合,護(hù)士更要有過硬的操作技術(shù),以提高穿刺成功率,減少患者的痛苦。

3.4 在進(jìn)針時(shí),要嚴(yán)格無菌操作,選好穿刺部位,以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)行消毒,直徑5cm。管口接抽好肝素鹽水的注射器,針尖刺入皮膚后,回抽針?biāo)ㄒ娀匮笤龠M(jìn)針0.5 cm左右,回抽順利即可固定。內(nèi)瘺一般需4～6周成熟,首次穿刺時(shí),力求穿刺技術(shù)熟練、準(zhǔn)確,爭取一次穿刺成功,并盡量不用止血帶,因血管內(nèi)壓力增高,易引起瘺側(cè)肢體脹痛或內(nèi)瘺吻合口破裂出血?？捎檬持缸钄嘌?拇指繃緊皮膚,快速準(zhǔn)確進(jìn)針,一般可采用繩梯式穿刺或鈕扣眼穿刺,擴(kuò)張好的內(nèi)瘺宜選后者,它可延長內(nèi)瘺使用壽命,即每次穿刺的部位、方向、角度幾乎一致,久之形成一通路。利用此法穿刺次數(shù)可達(dá)近千次,不易發(fā)生感染、靜脈瘤及血栓,動—靜脈穿刺應(yīng)盡量相距 8～10 cm以上,以減少再循環(huán),提高透析效率。

3.5 深靜脈穿刺 一般選股V直接穿刺,左手食、中、無名指摸到股A搏動,內(nèi)側(cè)0.5 cm處股V,戴無菌手套,2.5%碘酊,75%酒精脫碘,消毒皮膚,以穿刺點(diǎn)為中環(huán)行消毒面積20 cm×15 cm。然后取5 ml注射擊器,抽吸 2%普魯卡因 2 ml,左手三指順股A搏動最強(qiáng)處按壓,右手持針,穿刺部位注射普魯卡因局部麻醉。然后取穿刺套管針,接注射器,抽吸2ml肝素鹽水排氣后,右手持針,針尖斜面向上,在股A內(nèi)側(cè) 0.5 cm處與股A平行方向成45°角刺入到恥骨旁上。左手固定針頭方向,右手回抽針?biāo)?針尖緩慢順原路退出,至見回血,左手固定不動。將回血推入血管無阻力,抽吸通暢,反復(fù)一次確認(rèn)在股A內(nèi),左手固定套管針柄,右手將套管針芯緩慢拔出,左手中指固定,食指、拇指持套管緩慢送入,進(jìn)入大于2/3長度,拔出針芯、夾住套管針柄軟管處,取下針柄膠頭,接HD管路A端,進(jìn)行HD,固定針頭。

3.6 透析結(jié)束后,穿刺點(diǎn)可做點(diǎn)狀壓迫。針眼處敷蓋創(chuàng)可貼或消毒棉球,壓迫時(shí)用力適當(dāng),時(shí)間一般10～20 min,必要時(shí)用5 cm寬的松緊帶壓迫止血。避免感染、出血,囑患者不要用手抓撓穿刺部位。如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有溢物或腫脹應(yīng)及時(shí)給予喜療妥外敷等處理。

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0083-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.57

2009-12-03