余萍

中國地質(zhì)大學(xué)馬克思主義學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)研究所,武漢 430074

心理創(chuàng)傷及PTSD常用量表研究*

余萍#

中國地質(zhì)大學(xué)馬克思主義學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)研究所,武漢 430074

心理創(chuàng)傷;PTSD;量表

#【通訊作者】余萍,Tel:86-27-67883548,E-mail:vivian_5775@qq.com。

戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、應(yīng)激事件等讓人們越來越重視有關(guān)心理創(chuàng)傷以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的診斷及研究。如何評估心理創(chuàng)傷及PTSD已成為大多數(shù)研究者和臨床工作所關(guān)注的問題。從《診斷與統(tǒng)計手冊:精神障礙-Ⅲ》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅲ,DSM-Ⅲ)第一次引入創(chuàng)傷的定義以來的這20多年里,研究者們開發(fā)出大量的相關(guān)量表,以助于心理創(chuàng)傷及PTSD的評估。

對于治療師或研究者來說,有多種方法來了解人們的心理創(chuàng)傷或PTSD癥狀體驗,評估手段也有多種形式。①“自陳式測量工具”,患者或研究被試通過閱讀一系列問題,選擇出最適合的答案(“封閉式問卷”通常會提供多種可能性答案以供選擇),或者自己填寫一個答案(“開放式問卷”通常允許受試者創(chuàng)建自己的答案)。絕大多數(shù)評估PTSD或心理創(chuàng)傷的自陳式問卷都是封閉式問卷,要求受試者通過選擇“是”或“不是”來回答問題,或是選擇數(shù)字化等級來反映自己的答案。②通過他人來獲得該受試者的信息,如通過詢問家長、老師來了解孩子或?qū)W生的PTSD癥狀。此時使用的量表是“旁系報告”,治療師可以在治療中根據(jù)旁觀者所觀察到的患者行為以及患者的自我描述來評估患者。③“結(jié)構(gòu)化訪談式問卷”,由治療師或研究者將該問卷讀給受試者。這一訪談因“標(biāo)準(zhǔn)化”問題,以及訪談?wù)哂脭?shù)字化形式對受訪者開放式回答進(jìn)行總結(jié)而稱之為“結(jié)構(gòu)化”。結(jié)構(gòu)訪談同其它問卷相比的優(yōu)點在于,訪談?wù)吣軓囊韵聨追矫鎺椭茉L者:a.如果受訪者無法閱讀問卷,例如兒童、有語言障礙的患者或是文盲;b.使用受訪者更為熟悉和理解的語言來改述問題或重新定義問題的形式;c.區(qū)別不同條目以及答案同受訪者實際行為之間的不一致性。

1 急性應(yīng)激障礙(acute stress d isorder,ASD)的評估

目前,診斷成年人ASD的工具主要有3種,急性應(yīng)激障礙量表(Acute Stress Disorder Scale,ASDS)、急性應(yīng)激障礙訪談問卷(Acute Stress Disorder Interview,ASDI)、斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford A-cute Stress Reaction Questionnaire,SASRQ)。

ASDS是由Bryant等[1]于 2000年基于ASDI中所描述的相同條目開發(fā)而得的一種自陳式問卷。采用5點式評分,反應(yīng)嚴(yán)重程度。ASDS有良好的敏感性(95%)、特異性(83%)和重測信度(r=0.94)。

ASDI是由Bryant等[2]于1998年依據(jù) DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的一個結(jié)構(gòu)化訪談問卷。該問卷包含19個條目,采用二元計分,涉及急性應(yīng)激障礙的分離(B簇:5個條目),再體驗(C簇:4個條目),回避(D簇,4個條目)和警覺(E簇:6個條目)癥狀。對于ASD的臨床獨立診斷,ASDI具有良好的內(nèi)部一致性(r=0.90)、再測信度(r=0.88)、敏感性(91%)以及特異性(93%)。

原始版本的SASRQ是由Carde?a等[3]于1991年開發(fā)而得的一種自評式問卷,該問卷包含分離(33個條目),闖入(11個條目),軀體焦慮(17個條目),過度警覺(2個條目),注意障礙(3個條目),睡眠障礙(1個條目)6種癥狀,采用6點李克特計分(0=“沒有體驗”～5=“總是體驗”)。量表具有較好的內(nèi)部一致性(同分離癥狀以及焦慮癥狀的α系數(shù)分別為0.90和0.91)[4],同事件影響量表(IES)的同時效度為r=0.52～0.69。

2 普通人群創(chuàng)傷以及PTSD的評估

有關(guān)普通人群創(chuàng)傷以及PTSD的評估包括標(biāo)準(zhǔn)自陳式測量工具和臨床結(jié)構(gòu)化訪談工具。根據(jù)DSMIV中PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)A和B-D又分為創(chuàng)傷性事件的評估以及癥狀的評估。

2.1 創(chuàng)傷性事件的評估 ①創(chuàng)傷性應(yīng)激清單(T raumatic Stress Schedule,TSS)。TSS是由Norris[5]于1990年依據(jù)DSM-Ⅲ-R開發(fā)的最早出版的自陳式測量工具之一。量表當(dāng)前版本為10個條目,從6個維度評估每一個應(yīng)激源:喪失、范圍、生命威脅、身體完整性、責(zé)難、熟悉。通過4個檢查評估創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),該維度將創(chuàng)傷后應(yīng)激的關(guān)注焦點從評估應(yīng)激源的特質(zhì)轉(zhuǎn)移到評估對該應(yīng)激源的反應(yīng)上來。該量表具有良好的信效度[6],但該量表并不能用來作為PTSD的診斷工具。因為其并未對所有17條癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估,也未對痛苦的持續(xù)時間以及功能損害做出評估,僅從診斷標(biāo)準(zhǔn)A 1進(jìn)行評估,未對標(biāo)準(zhǔn)A 2進(jìn)行評估,也沒有對創(chuàng)傷時的年齡提供任何信息,未曾特別地詢問有關(guān)童年的發(fā)生事件以及害怕、無助感和恐懼。②創(chuàng)傷性事件問卷(Traum atic Events Questionnaire,TEQ)。Scott V rana和Dean Lauterbach于1994年開發(fā)的TEQ量表[7],由評估11種具體的創(chuàng)傷性事件,以及2個非特定性問題“其他事件”和“無法告知”組成。要求回答者提供有關(guān)事件發(fā)生時的年齡、受傷程度、事件帶來的創(chuàng)傷化程度等,采用7點式計分(1=“一點也不”～7=“極度”)。該量表同樣只對DSM-IV中的標(biāo)準(zhǔn)A 1做出評估,未對標(biāo)準(zhǔn)A 2做出評估[8]。③創(chuàng)傷史問卷(T rauma H istory Quetionnaire,THQ)。1996年Bonnie Green及同事一起開發(fā)出THQ量表[9]。該量表有24個條目,通過“是”與“不是”評估諸如犯罪、一般性自然災(zāi)害、性和身體攻擊等潛在創(chuàng)傷性事件,對于發(fā)生的事件要求回答者提供事件發(fā)生的頻率以及發(fā)生時回答者的年齡。該量表曾在不同人群中使用,但該量表不包括對害怕、無助感和恐懼的評估。此量表既能運用于臨床也能運用于科學(xué)研究。④生活應(yīng)激源檢查表-修訂版(Life Stressor Check list-Revised,LSC-R)[10]。這一自陳式問卷是由Wolfe等于1996設(shè)計用來篩查符合DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)A的事件,也包括一些不太可能成為創(chuàng)傷,但卻是應(yīng)激性的事件。該量表包括30個生活事件,對于確認(rèn)的事件,要求受試者提供:事件發(fā)生時的年齡;事件結(jié)束時的年齡;相信自己處于危險之中(“是”或“不是”);是否感到無助(“是”或“不是”)。另外對事件的影響程度及帶來的苦惱程度進(jìn)行5點式評分(1=“完全沒有”～5=“極度地”)。受試者還要求從這些事件中選出當(dāng)前對他們影響最大的3件事。LSC-R量表可用于臨床和科學(xué)研究。⑤創(chuàng)傷性生活事件問卷(Traumatic Life Events Questionnaire,TLEQ)。Edward Kubany和他的同事2000年以臨床和研究為目的設(shè)計出 TLEQ量表[11],對23件典型的潛在創(chuàng)傷性事件進(jìn)行評估。該量表優(yōu)點在于不僅包括對標(biāo)準(zhǔn)A 1的評估,同時還包括對標(biāo)準(zhǔn)A 2的評估。盡管對是否應(yīng)該包含諸如性騷擾、流產(chǎn)、墮胎等作為標(biāo)準(zhǔn) A 1的事件還存在著爭議,但該點卻不乏為這一量表的創(chuàng)新點。⑥生活事件量表(The Life Events Check list,LEC)。LEC是由G ray等[12]于2004年開發(fā)的一種自陳式問卷,要求受試者用“是”與“不是”來回答17項潛在創(chuàng)傷性事件。雖然LEC在評估創(chuàng)傷性暴露,尤其是在受試者身上實際發(fā)生事件的一致性評估方面具有足夠的心理測量特性,但是它并沒有確立受試者對于創(chuàng)傷暴露符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重程度,也沒有評估圍創(chuàng)傷期的情感體驗。

2.2 癥狀和診斷的評估 目前存在大量的問卷和結(jié)構(gòu)化訪談能有效地評估PTSD癥狀和創(chuàng)建或評估PTSD診斷,包括對成人、兒童以及青少年的評估。下面主要介紹一些針對成人的具有良好信效度的測量工具。①PTSD癥狀訪談量表(The PTSD Symptom Scale-Interview,PSS-I)。PSS-I是由 Foa等[13]在1993年設(shè)計的一種17個條目的半結(jié)構(gòu)化訪談問卷,用以評估與個體已知的創(chuàng)傷史中被單獨確認(rèn)的創(chuàng)傷性事件有關(guān)的DSM-IV中PTSD癥狀的存在和嚴(yán)重程度。該量表由受訓(xùn)過的專業(yè)訪談?wù)哂?0 min對受試者進(jìn)行訪談,從而在遭受創(chuàng)傷的人群中識別出PTSD患者。訪談?wù)咴儐柺茉囌咴凇斑^去2周內(nèi)”的癥狀體驗,這與其他量表以“1個月以內(nèi)”為標(biāo)準(zhǔn)有所不同,因此可能會因為間隔時間太短做出錯誤的診斷,且該量表也未曾對生活史進(jìn)行評估[13]。②臨床醫(yī)師專用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)。CAPS量表是由 Blake,Weathers等[14]人于1995年設(shè)計完成,經(jīng)過不斷地完善和發(fā)展,目前該量表已成為評估PTSD的黃金標(biāo)準(zhǔn)。CAPS為結(jié)構(gòu)化訪談問卷,依照DSM-IV對PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),共有30個條目。它能夠用于PTSD的當(dāng)前(過去1個月)或一生的診斷,也能夠運用于過去1周的癥狀評估。除了評估PTSD的17條核心癥狀外,還包括對患者的社會功能、職業(yè)功能的受損情況的評估;對接受PTSD治療患者的療效評估;對PTSD的嚴(yán)重程度、頻度以及5個伴隨癥狀強(qiáng)度(對行為感到內(nèi)疚、幸存者的內(nèi)疚感、意識方面的缺陷、人格解體和現(xiàn)實感喪失)的評估。量表不僅可以由受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或研究者來實施,也可以由接受過適當(dāng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員來實施,完成全部訪談需要45～60 min。值得一提的是,作為創(chuàng)傷評估(標(biāo)準(zhǔn)A)的一部分,通常會選用生活事件量表(LEC)來確認(rèn)所經(jīng)歷的創(chuàng)傷性應(yīng)激源,要求CAPS條目最多參照3個創(chuàng)傷性應(yīng)激源[15]。③結(jié)構(gòu)化臨床訪談表-PTSD模塊(Structured Clinical Interview for DSM-IV,SCID:PTSD Module)。SCID[16]是使用最為廣泛的評估PTSD的量表之一,為半結(jié)構(gòu)化訪談問卷。該量表的主要目的在于對陽性癥狀做出評估,而無頻率和嚴(yán)重程度的評估。量表由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生或受過專業(yè)培訓(xùn)的心理健康專家實施,對于那些缺乏臨床經(jīng)驗的訪談?wù)邅碚f,必須接受更多的專業(yè)化訓(xùn)練后方可實施該量表。④PTSD結(jié)構(gòu)化訪談(Structured Interview for PTSD,SI-PTSD)。SI-PTSD[17]最初由Davidson和他的同事于1989年共同設(shè)計,1997年Davidson等又依據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)更新該量表,簡稱為SIP。該量表的最新版本不僅包括PTSD的17條核心癥狀的評估[18],同時也包含對幸存和行為的內(nèi)疚評估。受試者完成該量表需要20～30min,可以由心理健康專業(yè)人員或受過相關(guān)培訓(xùn)的非專業(yè)人員來實施。⑤PTSD量表-成人版(The PTSD Check list,Civilian Version,PCLC)[19]。該量表由美國PTSD國家中心的Frank Weathers和他的同事于1993年開發(fā)設(shè)計。包括對應(yīng)于DSM-IV的17個問題,要求受試者對前1個月干擾自身的每一個癥狀進(jìn)行5點式嚴(yán)重程度評分。大量研究證實PCL具有良好的信效度。由于PCL擁有多個版本,除成人版外,還包括特殊應(yīng)激源事件版(PCL-S)、軍人版(PCL-M)、家長評估自己孩子版(PCL-C/PR),因此使用者應(yīng)注意從一種版本到另一版本心理測量結(jié)果的一般化。同時還應(yīng)該注意對于已經(jīng)公布的分割點的使用,因為這些分割點來源于PTSD流行率較高的樣本組,對于較低的樣本組可能并不適用。⑥大衛(wèi)德森創(chuàng)傷量表(Davidson Trauma Scale,DTS)。Jonathan Davidson和他的同事于1997設(shè)計開發(fā)出DTS[20],量表通過17個條目來評估DSM-IV中17條核心癥狀。要求受試者確認(rèn)過去1周影響自己最嚴(yán)重的創(chuàng)傷,并且對其影響程度進(jìn)行評價。量表具有良好的一致性(α=0.97)和穩(wěn)定性(r=0.86)。該量表可用于PTSD癥狀的早期診斷。⑦創(chuàng)傷癥狀問卷(Trauma Symptom Inventory,TSI)。TSI是一種全面的創(chuàng)傷后遺癥測量量表,由Briere于1995開發(fā)設(shè)計[21]。量表為創(chuàng)傷后應(yīng)激和創(chuàng)傷事件的其它心理后遺癥的自陳式問卷,共計100個條目。TSI包括10個臨床標(biāo)尺,用以評估與創(chuàng)傷相關(guān)的多種癥狀;同時還包括3個效度標(biāo)尺,用以評估受試者的回答是否有效。該量表既可以用于臨床診斷,也能用于科學(xué)研究。⑧Penn量表(Penn Inventory)[22]。該量表由Melvyn Hammarberg于1992年設(shè)計完成,共計26個條目,每個條目由4個句子組成,分別為0～3分。該量表擁有良好的穩(wěn)定性(r=0.96)和內(nèi)部一致性(α=0.94)。它可運用于多種創(chuàng)傷性經(jīng)歷的患者人群,其總分反映出PTSD的嚴(yán)重程度,通過運用其分割點分?jǐn)?shù)能推斷出PTSD的早期診斷。但是該量表并未評估所有DSM-IV中有關(guān)PTSD診斷的17條核心癥狀,同時它還包含一些與DSM標(biāo)準(zhǔn)無直接聯(lián)系的條目,如自覺。⑨事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale Revised,IES-R)。Weiss和Marmar于1997年依據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)在Horowitz的事件影響量表(Impact of events,IES)的基礎(chǔ)上修訂完成IES-R[23]。該量表用于評估創(chuàng)傷性事件所造成的主觀痛苦,共計22個條目。要求受試者確認(rèn)1件特殊的應(yīng)激性生活事件,然后描述在過去的7天內(nèi),其受這一事件的影響程度,采用 5點式計分,從 0“完全沒有”到 4“極度”,包括闖入、回避和過度警覺3個維度。該量表不能用于PTSD的診斷,但在文獻(xiàn)中對于PTSD的早期診斷,常常引用其分割點分?jǐn)?shù)。

心理創(chuàng)傷以及PTSD的評估診斷量表種類繁多,適用范圍也不盡相同,但主要目的都是為診斷和治療。以上所列量表都是當(dāng)前國際上比較適用的心理創(chuàng)傷及PTSD的主流量表,具有良好的信效度。但心理創(chuàng)傷以及PTSD在我國的研究起步較晚,目前還處于初級階段,一方面,研究者和臨床工作者基本以翻譯國外量表為主,對量表的中文信效度的研究也相當(dāng)有限,大量國外的優(yōu)秀量表都還未曾進(jìn)行中文的信效度研究;另一方面,適合中國人群的相關(guān)本土化量表的開發(fā)還相當(dāng)匱乏,尚處于初始階段。這些都將作為今后研究的主要方向,以提升對中國人群的心理創(chuàng)傷以及PTSD研究的整體水平。

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