李小龍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心武漢市心理醫(yī)院,武漢 430019

創(chuàng)傷對治療關系的影響

李小龍#

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心武漢市心理醫(yī)院,武漢 430019

創(chuàng)傷;治療關系

#【通訊作者】李小龍,Tel:86-27-85418084,E-mail:leeyn@163.com。

大多數(shù)心理障礙都是創(chuàng)傷的結果。心理創(chuàng)傷指個體遭受到某種意外的沖擊,感到焦慮、恐懼、無助、沮喪、絕望,由于無法以常態(tài)的方式應對沖擊所帶來的壓力和混亂,個體不得不動用某些心理發(fā)育早期的不成熟防御機制來保護自己,以免陷入崩潰。在精神醫(yī)學中,創(chuàng)傷所導致的直接結果作為1個單獨的類別被列入診斷,但創(chuàng)傷不僅是一個疾病單元,同時也是其它很多心理障礙的促發(fā)原因。比如,人格障礙患者中大多數(shù)在心理發(fā)育過程中都遭受過不同程度的冷漠、喪失或暴力侵犯,臨床上也經(jīng)常表現(xiàn)出諸如分離狀態(tài)這一類創(chuàng)傷性反應[1]。

從心理干預的角度講,創(chuàng)傷呈現(xiàn)的是一個內(nèi)在過程。在整個創(chuàng)傷過程中,我們可以直接觀察到的是2個部分:①創(chuàng)傷性事件,比如自然災害、暴力、戰(zhàn)爭等;②遭遇創(chuàng)傷事件的個體的反應。如果當事人的反應與創(chuàng)傷事件緊密相關,比如創(chuàng)傷性記憶的閃回、對相關情景的回避等,就可將其診斷為由創(chuàng)傷引發(fā)的疾病。在這個過程中,“創(chuàng)傷”一詞描述的實際上是個體內(nèi)心的反應。嚴格來說,創(chuàng)傷是不可見的,是通過可見的傷害事件和相應的癥狀得出的對當事人內(nèi)心過程的一種理解。用科胡特的話說“創(chuàng)傷是一個心理事件,我們無法直接觀察到它,理解這一事件的根本要素在于觀察者的共情(em pathy)”。

對于創(chuàng)傷的理解很大程度上就是對心理障礙的病因?qū)W的探索。早在1893年,弗洛伊德和布洛伊爾在《癔癥研究》一書中就提出,心理創(chuàng)傷是癔癥的促發(fā)因素[2]。這里所說的創(chuàng)傷指“任何一種引起不愉快的經(jīng)歷”,他們認為,這些創(chuàng)傷是否起作用則“取決于個人受影響的易感性”。對于某些重大的災難性事件,絕大多數(shù)人都會有相似的反應,所以我們能明確地感受和描述所發(fā)生的創(chuàng)傷。但在另一些時候,某個事件是否引發(fā)個體內(nèi)心的創(chuàng)傷,并不完全依據(jù)外部標準,而需要我們以共情的方式去觀察。比如患者講到某件事,治療師認為患者會很悲傷,而患者其實并沒有悲傷的感覺,如果不是患者在壓抑自己的感受,就有可能是治療師在以自己的標準去解讀患者,而沒有以共情的方式去覺察患者內(nèi)心的感受,其結果是對治療關系發(fā)生負性的影響。

泰爾把創(chuàng)傷分為2類:發(fā)生在成年期的一次性創(chuàng)傷稱為I型創(chuàng)傷;童年期開始反復發(fā)生的創(chuàng)傷稱為II型創(chuàng)傷[3]。I型創(chuàng)傷的預后明顯好于II型創(chuàng)傷,越是在個體心理發(fā)育早期,外部事件越容易構成創(chuàng)傷,造成的結果也越嚴重,因為嬰幼兒對刺激的消化能力尚未充分發(fā)展,還不足以抵御那些對成年人來講并不構成傷害的事件所帶來的壓力。用Herman[4]的話說“成人生活中的重復創(chuàng)傷侵蝕著已經(jīng)形成的人格結構,但在兒童期,重復創(chuàng)傷卻塑造并扭曲著人格”。

童年的創(chuàng)傷一方面導致心理發(fā)育的停滯或退行,另一方面又使得個體形成一系列應對傷害的不成熟的防御和關系模式,這些因素的累積形成對于創(chuàng)傷性事件的易感性。表現(xiàn)在II型創(chuàng)傷中,當前的事件只是一個觸發(fā)點,它激活個體早期的創(chuàng)傷狀態(tài),并以嚴重的癥狀形式呈現(xiàn)出來。早期創(chuàng)傷情境與治療關系形成對應,影響到臨床干預的進程和效果。

形成童年創(chuàng)傷的一個重要因素是兒童和成人之間的情感和語言錯位。費倫齊[5]認為兒童喜歡與成人做一些角色扮演的游戲,他們扮演自己父母中的某一方,與另一方結成同盟。兒童傾注于游戲中的情感是一種純真的柔情,但與他一道卷入游戲中的成年人則以激情的方式參與到游戲中,把兒童的興趣理解為和成年人一樣的誘惑和欲望,“他們?yōu)E用孩子的無知和天真”,給兒童尚未成形的心理造成嚴重的傷害。溫尼可特[6]從另一個角度談到這種錯位對兒童的影響。如果父母無法理解孩子的需要,他們沒有能力照顧孩子,而是反過來要孩子去滿足他們的需要,為適應這種艱難的處境,孩子就會發(fā)展出一個假自體來應對父母。真實的自體則被壓抑而得不到發(fā)展。這些都會作為II型創(chuàng)傷的潛在要素留在個體內(nèi)心中,一旦碰到某個扳機點,就會爆發(fā)而形成嚴重的癥狀。

在臨床治療中,這些潛在的創(chuàng)傷因素直接影響到治療關系和治療進程。首先是理解上的錯位。創(chuàng)傷性事件的強度和破壞性可以用一般的標準來衡量,但個體的易感性也不能忽視。治療初期的一個重要內(nèi)容是“共情陪伴”,這需要治療師能夠去感受患者的內(nèi)在狀態(tài)和情感,并且要盡可能消除自身情感、觀念的影響?？坪卦凇蹲泽w的分析》中說到“后來的心理狀態(tài)的描述誤解了先前的心理狀態(tài)”,他稱之為“擬成人論”(adu ltomorphism)[7],也就是說,當我們以自身的標準去理解一個人時,就有可能造成誤解,就像成年人以自己的眼光去看待兒童而無法理解他們的內(nèi)心世界一樣。這種情形會在2方面對患者造成影響:其一,患者潛在地覺得自己不被理解;其二,患者可能與治療師認同,用后來的經(jīng)驗誤讀先前所發(fā)生的原始事件或場景,引起新的混亂。

其次是治療師在干預中操作上的錯位。經(jīng)典精神分析主張治療師要保持中立、節(jié)制,并以鏡子的功能來比喻治療師在干預中所起的作用?，F(xiàn)代精神分析理論如客體關系學派等提出與此不同的觀點,他們強調(diào)容納、抱持,甚至在治療設置的框架內(nèi)適當滿足患者的需要[8]?，F(xiàn)代精神動力學對治療關系的看法反映出在治療操作中對患者心理狀態(tài)的重視先于理論構想。比如治療師在使用面質(zhì)、澄清等技術時,基本上沿用的是經(jīng)典理論的鏡子功能,對于神經(jīng)癥患者來說,這種功能可以起到促進內(nèi)省和領悟的作用。但對于早期心理發(fā)育有嚴重損害的患者(往往是II型創(chuàng)傷患者),他們關注的焦點并不在如何達成領悟,而是治療師對他們的態(tài)度,當治療師問“你為什么這樣做”時,患者的反應不是內(nèi)省,而是認為自己受到治療師的攻擊,有時甚至治療師只是變換一下坐的姿勢也會引起患者深深的沮喪。患者的這些反應直接對應于他早年心理發(fā)育中的某些創(chuàng)傷場景。費倫齊曾舉例說,他鼓勵患者表達對治療的負性感受,但患者大多數(shù)時候拒絕這樣做,他們無法根據(jù)外界的情形來調(diào)整自己的行為,只能固著于自己原先的行為模式。內(nèi)疚和自責是遭受嚴重創(chuàng)傷的患者常見的反應,其中包含著對喪失的哀傷和想要重新獲得控制感的努力,是他們早年在痛苦的處境中保護自己的一種防御方式,他們一方面通過這樣的方式認同施虐者的投射,同時又以此在內(nèi)心維系著一線希望。當這些內(nèi)心過程在創(chuàng)傷干預或治療中被激活時,他們只能對治療師抱以同樣的反應。

另一方面,無論理解還是操作上的錯位都或多或少與治療師的內(nèi)心過程有關。遭受過嚴重創(chuàng)傷的患者,他們的情感和防御方式大多停留在早期比較原始的層面,比如否認、理想化、投射認同等,當治療師成為這些情感和防御所指向的對象時,他的內(nèi)心也有可能發(fā)生混亂并動用相應的防御來應對。比如,面對一個因遭受創(chuàng)傷而情感極不穩(wěn)定的患者,治療師用針對神經(jīng)癥患者的澄清、面質(zhì)去工作,可能家屬和旁人對此非常認可,但患者卻難以接受,而治療師之所以這樣做,是為了保護自己免受來自患者的原始而強烈的情感的沖擊。這種源自反移情的錯位往往容易被一般的觀察者和治療師本人所忽視。

廣義來說,所有心理治療都是針對創(chuàng)傷的工作,治療關系則是其中的核心環(huán)節(jié)。在臨床工作中,經(jīng)常會聽到患者談論他們和治療師的關系不平等,比如信息交流上的單向性、治療師的理論預設及其對治療進程的潛在的導向性等。持后現(xiàn)代觀點的心理治療師很強調(diào)這一點,他們試圖以不同的工作方式來消解治療關系中隱含的“權力”話語[9]。不同的心理治療學派以及針對不同患者的治療方法都包含一個重要的共同點,就是要根據(jù)患者的情況去理解他們的處境、癥狀,采取相應的治療干預措施?，F(xiàn)代心理治療起源于對生物醫(yī)學技術的反思以及對人文關懷精神的呼喚,簡單地應用邏輯分類和物質(zhì)科學的理論模型方法會讓心理治療陷入一種純?nèi)谎芯渴降?、外在于患者的狀態(tài),使得患者無法通過尋求共感和理解來修復內(nèi)在的哀傷和無意義感,而這一點在創(chuàng)傷的干預和治療中顯得尤為重要。

[1]施琪嘉.創(chuàng)傷心理學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006.

[2]車文博.弗洛伊德文集(1)癔癥研究[M].長春:長春出版社,1998.

[3]王健,司群英,郭本禹.古典精神分析學的早期理論轉向:亞伯拉罕、費倫齊和蘭克研究[M].福州:福建教育出版社,2009.

[4]Herman JL.T rauma and Recovery[M].New York:Basic Books,1997.

[5]Ferenczi S.Confusion of Tongues Between the Adult and the Child[J].Int J Psychoanal(S0020-7578),1949,30(4):225-230

[6]Winnicott DW.Playing and Reality[M].New York:Routledge,1991.

[7]H einz K.The Analysis of the Self[M].New York:International Universities Press,1971.

[8]Balint M.Trauma and Object Relationship[J].Int J Psychoanal(S0020-7578),1969,50:429-436.

[9]Anderson H,Gehart D.Co llaborative Therapy:Relationships and Conversations that Make a Difference[M].New York:Routledge,2007.

R741;R395

A

1001-117X(2010)04-0291-02

10.3870/sjsscj.2010.04.013

2010-04-19