(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是最嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率為 15%～36% ，存活者后遺癥較多。小兒TBM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常常引起誤診、誤治，病死率及致殘率均很高。現(xiàn)回顧分析我院 2003～2008年臨床診斷TBM的病例 48例，分析其臨床特點(diǎn)，以期對(duì)小兒 TBM的早期診治提供幫助、指導(dǎo)。

臨床資料:我院 TBM初診病例 48例，入選標(biāo)準(zhǔn):在急性或亞急性腦膜炎基礎(chǔ)上，在腦脊液(CSF)中檢測(cè)到結(jié)核菌;合并肺結(jié)核，同時(shí)CSF中葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高;或皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性;或 CT、MRI發(fā)現(xiàn)大腦基底池或外側(cè)裂有滲出物、腦積水或腦回增強(qiáng)。所有病例的血、CSF經(jīng)一般的細(xì)菌、霉菌、寄生蟲或惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性。所有存活病例均經(jīng)抗結(jié)核治療而好轉(zhuǎn)或痊愈。本組男 27例、女 21例，年齡 5個(gè)月 ～14歲，嬰幼兒(＜3歲)27例、占 56.2%。22例提供明確的密切結(jié)核患者接觸史，占 45.8%，其中 ＜3歲組 15例(68.2%)、≥3歲組 7例(31.8%)，P＜0.05。 19例未接種卡介苗，占 39.6%，其中 ＜3歲組 13例(68.4%)、≥3歲組 6例(31.6%)，P＜0.05。所有患者均行 PPD檢查，有 38例 PPD結(jié)果呈陽性(++及以上)、占 79.2%，其中 ＜3歲組 25例(65.8%)、≥3歲組 13例(34.2%)，P＜0.05。本組合并腦外結(jié)核 29例 (占60.4%)，其中 ＜3歲組 19例 (65.5%)、≥ 3歲 組 10例(34.5%)，P＜0.05。均表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)核，并經(jīng)胸片或胸 CT證實(shí)為肺結(jié)核，其中原發(fā)綜合征 3例，粟粒樣肺結(jié)核 7例，均為 3歲以下患者;浸潤性肺結(jié)核 18例，纖維空洞型 1例。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及體征:本組患者均有發(fā)熱癥狀，頭痛 11例，嘔吐 28例，抽搐 21例，意識(shí)障礙 15例，視物模糊 2例;腦膜刺激征陽性 31例，巴氏征陽性 23例，腦神經(jīng)損害 12例，癱瘓 4例。48例患者均進(jìn)行 CSF常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查，入院 3 d內(nèi)行 CSF檢查 38例，1周內(nèi)檢查 10例。CSF細(xì)胞數(shù) 10×106/L以上者 46例，其中 500×106/L以上者 4例，分類以淋巴細(xì)胞為主。CSF蛋白質(zhì)含量升高 42例，(87.5%)，葡萄糖降低 39例(81.3%)，氯化物降低 41例(85.4%)。涂片抗酸桿菌陽性率為 12.5%(6/48)，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為10.0%(4/40)。TB-PCR陽性率為 43.8%(21/48)。40例行CT、強(qiáng)化 CT或 MRI檢查，影像學(xué)有異常表現(xiàn) 36例(90.0%)，表現(xiàn)為基底節(jié)病灶、腦室擴(kuò)大、腦積水、局灶性腦梗死、結(jié)核瘤，8例 CT平掃未見TBM特異性異常，行強(qiáng)化CT或MRI提示異常強(qiáng)化影。

治療及轉(zhuǎn)歸:本組均給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物，初始強(qiáng)化治療多采用 3～4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療 2～3個(gè)月，維持治療9～15個(gè)月。早期給予糖皮質(zhì)激素治療，根據(jù)病情不同選擇應(yīng)用地塞米松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍，療程 2～3個(gè)月。對(duì)癥支持治療:降低顱內(nèi)壓、止驚、糾正電解質(zhì)紊亂，存在腦動(dòng)脈痙攣及閉塞性血管內(nèi)膜炎時(shí)，給予低分子右旋糖苷和山莨菪堿以改善腦血循環(huán)和供氧。本組 48例中，痊愈或好轉(zhuǎn) 41例(85.4%)，自動(dòng)出院 4例，死亡病例 3例(占 6.25%)。

討論:本組患兒病史中有結(jié)核患者接觸史者占 45.8%，說明家庭成員或在親屬朋友中間有開放性肺結(jié)核，患兒經(jīng)常受到結(jié)核菌的反復(fù)感染而發(fā)病，而且尤以嬰幼兒更為明顯?？ń槊缃臃N預(yù)防小兒 TBM發(fā)生是有效的方法之一，本組未接種卡介苗患兒占 39.6%。PPD皮試陽性是診斷TBM的重要依據(jù)，PPD陽性率為 79.2%，但TBM患兒對(duì)結(jié)核菌素反應(yīng)有時(shí)較弱，而且有假陰性，本組 20.8%PPD試驗(yàn)陰性，因此不能因PPD試驗(yàn)陰性而輕易否定 TBM的診斷。

小兒TBM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期診斷困難。本組以發(fā)熱伴顱內(nèi)壓增高、抽搐和意識(shí)障礙為主要癥狀。CSF找到結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性仍然是TBM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本組 48例中CSF涂片找抗酸桿菌陽性率為 12.5%。且 60%左右患兒在 1周內(nèi)即有典型的 TBM腦脊液變化，故對(duì)于臨床疑診TBM病例應(yīng)盡早進(jìn)行CSF檢查。用PCR檢測(cè)CSF中的結(jié)核桿菌特異性強(qiáng)、靈敏度高而且快捷。但 CSF中結(jié)核菌的數(shù)量與PCR陽性率呈正比，外界因素也可引起 PCR假陽性，所以使用PCR診斷有一定局限性。影像學(xué)的檢查是臨床診斷TBM的有效手段，本組影像學(xué)表現(xiàn)異常率為 90%。頭 CT對(duì)半球病灶和腦室系統(tǒng)檢測(cè)意義大，MRI對(duì)半球、腦干、小腦、腦室系統(tǒng)、腦池、溝有較清晰的表現(xiàn)，增強(qiáng)可大大提高二者的陽性發(fā)現(xiàn)。

總之，對(duì)于有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)詳細(xì)詢問密切接觸史及卡介苗接種史;盡早行PPD檢查和胸部及頭顱影像學(xué)檢查，積極完善 CSF的檢查，而對(duì)于 CSF呈不典型改變者，除需要密切聯(lián)系臨床，結(jié)合病史、治療反應(yīng)以及其他檢查助診之外，還應(yīng)重視 CSF的復(fù)查;另一方面應(yīng)重視PCR技術(shù)的應(yīng)用，盡早行頭顱 CT或 MRI檢查，有條件的更應(yīng)行強(qiáng)化檢查。