胡曉燕，杜 宇，王永麗，姬宏宇*

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000;2河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院)

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。我院從 2004年 1月 ～2008年 8月共收住 32例妊娠合并心臟病患者，采取合理的護(hù)理措施，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:妊娠合并心臟病患者 32例，初產(chǎn)婦 24例，經(jīng)產(chǎn)婦 8例;孕周 32～42周，年齡 23～40歲。根據(jù)病史、體檢、輔助檢查(心電圖 B超等)及內(nèi)科會(huì)診確診，符合心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。先天性心臟病 18例、風(fēng)濕性心臟病 3例、妊娠高血壓心臟病 4例、病毒性心肌炎 2例、原發(fā)性心肌炎 2例、心率失常 3例;心功能Ⅰ ～Ⅱ級(jí) 26例、Ⅲ級(jí) 4例、Ⅳ級(jí) 2例。分娩方式:自然產(chǎn) 5例 (15.64%)，陰道助產(chǎn) 9例(28.11%)，剖宮產(chǎn) 18例(56.25%)。

一般護(hù)理:①心理護(hù)理:合并心臟病孕婦因?yàn)橛行呐K病史，多數(shù)心理負(fù)擔(dān)較重。過度緊張、焦慮易增加心肌耗氧量而加重心臟負(fù)荷。護(hù)士要運(yùn)用溝通技巧向患者介紹治療成功的病例，給予精神安慰，增強(qiáng)孕婦妊娠分娩的信心。同時(shí)耐心解答患者和家屬的各種疑問，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳教育以消除不良心理因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，使之主動(dòng)配合治療、護(hù)理。②飲食指導(dǎo):向孕婦和家屬解釋飲食的影響，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽攝入量以減少水鈉潴留，防止妊娠期體質(zhì)量增加，并囑咐孕婦進(jìn)食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果，以防便秘和增加心臟負(fù)擔(dān)。③體位及活動(dòng)度:提供良好環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。指導(dǎo)患者左側(cè)臥位和頭肩高位以防止子宮右旋對血管壓迫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，限制體力勞動(dòng)，適當(dāng)減少活動(dòng)量。心功能Ⅲ級(jí)以上患者以臥位為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)。④生命體征的觀察:嚴(yán)密觀察胎心音情況，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動(dòng)，3次/d，每次 1 h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，注意患者的心率、血壓、脈搏、呼吸和體溫，必要時(shí)持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)并做好記錄。產(chǎn)前注意子宮收縮及陰道出血情況，進(jìn)入產(chǎn)程后要注意呼吸、脈搏變化。

分娩期護(hù)理:①第一產(chǎn)程:臨產(chǎn)后應(yīng)有專人陪護(hù)，安慰鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，盡量使產(chǎn)婦保持安靜，可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶、異丙嗪，并給予氧氣吸入。密切觀察生命體征及產(chǎn)程進(jìn)展情況，認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄及胎心監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)狀況，宮縮間歇期盡量放松，減少緊張情緒，減輕體力消耗。禁灌腸。②第二產(chǎn)程:隨時(shí)觀察是否有心衰表現(xiàn)并準(zhǔn)備好搶救藥品及儀器，持續(xù)給氧、心電監(jiān)護(hù)、胎心音監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道通暢，以便配合醫(yī)生的搶救。注意避免屏氣增加腹壓，盡量縮短產(chǎn)程，子宮口開全后，行會(huì)陰側(cè)切加胎吸助產(chǎn)，部宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦因長時(shí)間宮縮后引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)荷。對產(chǎn)道條件差、過度疲勞者可行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)用做好就生兒的搶救準(zhǔn)備。③第三產(chǎn)程:由于胎兒娩出后腹壓下降，血液動(dòng)力學(xué)的極劇變化，使心臟負(fù)擔(dān)加重，當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)立即按摩子宮促其收縮，同時(shí)在產(chǎn)婦腹部放置沙袋加壓 24 h，以防腹壓驟減而誘發(fā)心衰，產(chǎn)后留觀 2～4 h，嚴(yán)密觀察心功能及陰道出血情況。

產(chǎn)褥期護(hù)理:產(chǎn)后絕對臥床休息。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每 2 h監(jiān)測 1次，平穩(wěn)后改為每 4 h監(jiān)測 1次。留置導(dǎo)尿管，記錄出入量。產(chǎn)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作及查對制度，并注意觀察用藥后反應(yīng)。做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)母親育兒技巧，防止過度疲勞，定期來院復(fù)診，注意避孕，心功能Ⅰ ～Ⅱ級(jí)者可母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免勞累及過度乳脹。心功能Ⅲ級(jí)者不宜哺乳。

結(jié)果:全部產(chǎn)婦均順利度過圍產(chǎn)期，其中 6例患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)產(chǎn)科普通病房進(jìn)行治療。32例新生兒中 24例為足月兒，均健康，體質(zhì)量3.0～3.7 kg，阿氏評(píng)分 6～10分，出生后轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，最終平安出院。1例新生兒孕 31周，體質(zhì)量 1 kg，出生后死亡。

討論:在圍產(chǎn)期母體產(chǎn)生一系列的生理和解剖變化，其中以血液動(dòng)力學(xué)變化最為明顯。在妊娠 32周時(shí)達(dá)到高峰，加重了心臟的負(fù)擔(dān)。子宮的增大，使橫隔上升，心臟移位，大血管扭曲，心臟的后負(fù)荷增加，容易出現(xiàn)心力衰竭。心臟病患者妊娠后，在孕期、分娩期及產(chǎn)褥期都可加重心臟負(fù)擔(dān)，促使心力衰竭發(fā)生，危及母嬰安全。我們注重妊娠合并心臟病的早期監(jiān)測、治療和護(hù)理。根據(jù)各類心臟病特點(diǎn)和圍產(chǎn)期婦女的生理特殊性，有針對性地加強(qiáng)了心理護(hù)理、觀察護(hù)理和操作護(hù)理，為醫(yī)生提供了及時(shí)有效的診療依據(jù);同時(shí)采取有效措施減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率，并使心臟病孕婦順利度過孕產(chǎn)期。