(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

人工髖關(guān)節(jié)置換是一種成熟的手術(shù)，術(shù)后患者疼痛緩解，功能大大改善，平均使用壽命 10 a以上可達(dá) 95%～97%，20a以上超過(guò) 90%。近年來(lái)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的研究重點(diǎn)包括:減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮小切口，更好更快地功能恢復(fù);在年輕患者使用陶瓷對(duì)陶瓷、金屬對(duì)金屬及高交聯(lián)超高分子聚乙烯等耐磨材料制作摩擦表面，防止普通聚乙烯磨屑引發(fā)骨溶解，進(jìn)而引起無(wú)菌性松動(dòng);盡可能使用近端固定假體，防止遠(yuǎn)端固定引起的近端骨吸收，前提是確保即刻穩(wěn)定性;更加注重術(shù)后鎮(zhèn)痛康復(fù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高總體滿意度。

1 髖關(guān)節(jié)磨擦表面的最新進(jìn)展

1.1 高交聯(lián)聚乙烯 臨床使用 5～6 a，有全面替代普通超高分子聚乙烯的趨勢(shì)。根據(jù)臨床觀察，植入后第 1年為磨合期，假體頭進(jìn)入聚乙烯多由于材料蠕變?cè)斐桑撕竽p趨向于停止，而普通超高分子聚乙烯仍以每年 1 mm的速度磨損。截至目前沒(méi)有高交聯(lián)聚乙烯引起廣泛骨溶解和假體松動(dòng)的報(bào)告。但高交聯(lián)聚乙烯與普通超高分子聚乙烯相比強(qiáng)度有所降低，因此小臼，外展角過(guò)大，防脫凸緣有可能斷裂。高交聯(lián)聚乙烯磨損顆粒誘發(fā)骨溶解的生物活性是否比普通聚乙烯磨損顆粒更強(qiáng)尚無(wú)定論。但其磨損顆粒總量少于普通超高分子聚乙烯不可否認(rèn)。

1.2 陶瓷對(duì)陶瓷關(guān)節(jié) 超高硬度，耐劃傷和三體摩擦;材料顆粒小，表面光滑，摩擦阻力小;由于耐氧化和三體摩擦，能長(zhǎng)久保持光滑性能。良好親水性，使其具備優(yōu)異的潤(rùn)滑性能。摩擦顆粒具有較低的生物活性，不引起明顯骨溶解。不會(huì)引起明顯體內(nèi)金屬離子升高，與金屬對(duì)金屬摩擦匹配具有明顯優(yōu)勢(shì)。其主要缺點(diǎn)包括:價(jià)格高，截至目前，制作關(guān)節(jié)的陶瓷材料只有少數(shù)工廠能夠勝任，成本較高;陶瓷碎裂發(fā)生率約為 0.014%，每 7 000例發(fā)生 1例;每一件假體出廠前都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格測(cè)試，新型 Delta陶瓷具有更強(qiáng)的強(qiáng)度，為解決陶瓷碎裂問(wèn)題提供了很好的機(jī)會(huì)。如確實(shí)發(fā)生了碎裂，一定盡快翻修，防止碎片劃傷或磨損股骨假體與頭連接部及髖臼外杯與內(nèi)襯的結(jié)合機(jī)制;翻修時(shí)應(yīng)再次采用陶瓷假體，防止碎屑作為三體磨損聚乙烯表面;如莫氏錐連接區(qū)有劃傷，可以使用帶金屬套筒的頭保護(hù)，防止應(yīng)力集中造成斷裂;陶瓷假體比聚乙烯襯墊型號(hào)少，沒(méi)有防脫凸緣或偏心髖臼。此外，異響問(wèn)題也是陶瓷假體常見(jiàn)問(wèn)題，雖然并非陶瓷對(duì)陶瓷獨(dú)有，金屬對(duì)金屬表面組合也有 3.9%的發(fā)生率，但由于金屬獨(dú)有的磨合修復(fù)性能，異響會(huì)隨時(shí)間減弱或消失，陶瓷對(duì)陶瓷表面則難以自行消失，必要時(shí)可翻修改為聚乙烯襯墊。異響可能有多種原因引起，包括撞擊、假體位置不良，特別是髖臼假體外展角增大時(shí)容易發(fā)生。發(fā)生異響不一定必然出現(xiàn)早期磨損或碎裂。

1.3 金屬對(duì)金屬組合 具有良好的耐磨性能，可以使用大頭，活動(dòng)范圍更大，功能更好，關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，特別是在大直徑頭引入后，活動(dòng)時(shí)摩擦面的角速率有增加，可以帶入更多液體，形成較完整的液膜摩擦，大大減輕了磨損，實(shí)現(xiàn)了在提高穩(wěn)定性基礎(chǔ)上的低摩擦。金屬對(duì)金屬表面的缺陷主要是金屬離子升高，其升高的幅度因人而異，也與假體安放的角度有關(guān)，角度異常，造成磨損顆粒增加，金屬離子升高則更明顯。金屬離子升高可能誘發(fā)遲發(fā)過(guò)敏，致突變，甚至潛在致癌作用，盡管現(xiàn)在還沒(méi)有可靠證據(jù)證實(shí)置換人群中腫瘤發(fā)生率增加，但在將來(lái)仍需要嚴(yán)密觀察。此外，三類人不適宜采用金屬對(duì)金屬關(guān)節(jié)置換，即金屬過(guò)敏者(如首飾過(guò)敏)、育齡期婦女以及腎功能異常者。

2 假體固定問(wèn)題

2.1 骨水泥固定 水泥固定是Charnley以來(lái)的經(jīng)典方法，但早期隨訪顯示用于年輕人失敗率高。上世紀(jì) 80年代認(rèn)為系“水泥病”引起，但進(jìn)一步研究證實(shí)為“顆粒病”，即聚乙烯磨損顆粒引起的骨溶解，進(jìn)而造成假體無(wú)菌松動(dòng)。部分水泥固定股骨假體取得了很好的效果，包括光面三維錐形柄假體以及有領(lǐng)解剖形水泥假體 Lubinus假體。髖臼假體骨水泥固定使用壽命不如非水泥生物固定。考慮到療效和翻修等原因，對(duì)于年輕患者一般仍主張采用非水泥假體。

2.2 非水泥固定 非水泥股骨假體首先要達(dá)到即刻穩(wěn)定性，假體在髓腔內(nèi)不穩(wěn)不能有效形成骨長(zhǎng)入固定。假體材料具有良好的生物相容性，表面與骨質(zhì)形成可靠結(jié)合。低彈性模量，防止繼發(fā)骨吸收。

按股骨假體在髓腔的固定部位可分為遠(yuǎn)端固定、近端固定及遠(yuǎn)近端同時(shí)固定。由于髓腔遠(yuǎn)端形狀規(guī)則，皮質(zhì)骨強(qiáng)度大，因此遠(yuǎn)端固定容易達(dá)到，但遠(yuǎn)端固定在有些患者可能出現(xiàn)近端骨重建吸收，還有少數(shù)患者在骨干部出現(xiàn)大腿疼痛。因此在年輕、骨質(zhì)質(zhì)量好、股骨無(wú)畸形的患者，可以考慮使用以近端固定為主的假體，有些假體設(shè)計(jì)理念主張不采用皮質(zhì)接觸固定，而采用松質(zhì)骨壓配固定，其優(yōu)點(diǎn)是保留足夠骨量，應(yīng)力傳導(dǎo)更符合生理性近端載荷。

無(wú)柄假體是一種較新的設(shè)計(jì)，多數(shù)仍采用髓腔內(nèi)固定，髓腔外固定不可靠，松動(dòng)率較高。髓腔內(nèi)固定假體較普通非水泥假體近端粗大，部分假體大粗隆下外側(cè)皮質(zhì)上方帶有膨大部，加強(qiáng)與外側(cè)皮質(zhì)的接觸和應(yīng)力傳導(dǎo)，起到增加穩(wěn)定性和加強(qiáng)近端載荷的作用。此外假體較小，更適于微創(chuàng)手術(shù)。但假體使用時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還有待觀察。

3 小切口手術(shù)

切口問(wèn)題是髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域近年來(lái)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問(wèn)題。良好的小切口手術(shù)有可能減少軟組織損傷，加速術(shù)后恢復(fù)，減輕圍手術(shù)期痛苦，改善關(guān)節(jié)功能。但小切口手術(shù)需要專門訓(xùn)練，使用專門器械，盲目開(kāi)展小切口手術(shù)可能導(dǎo)致并發(fā)癥增高，特別是可能導(dǎo)致骨折、假體位置安放不良、神經(jīng)損傷、感染增加等并發(fā)癥。前入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路均可開(kāi)展小切口手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，影響手術(shù)結(jié)果的主要因素是手術(shù)技術(shù)。小切口手術(shù)需要特殊帶偏距的器械，包括髖臼銼、假體安放裝置等，不具備開(kāi)展小切口手術(shù)的條件不能勉強(qiáng)開(kāi)展。

導(dǎo)航技術(shù)可協(xié)助醫(yī)生確定準(zhǔn)確的股骨頸擴(kuò)髓入點(diǎn)，保持正確的前傾角、假體打入深度、肢體等長(zhǎng)等。對(duì)髖臼假體位置安放，也能提供可靠的幫助。有經(jīng)驗(yàn)骨科醫(yī)生髖臼外展角和前傾角安放可能有 33%超過(guò) 5°的誤差范圍，這在陶瓷對(duì)陶瓷及金屬對(duì)金屬關(guān)節(jié)可能造成嚴(yán)重問(wèn)題，在導(dǎo)航幫助下，可大大降低誤差率。

4 髖關(guān)節(jié)表面置換問(wèn)題

髖關(guān)節(jié)表面置換假體經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，使用壽命有較大提高，它能夠成功保留股骨頭頸的骨質(zhì)，手術(shù)后功能活動(dòng)范圍較普通關(guān)節(jié)置換大，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。但隨訪長(zhǎng)期使用壽命不如全髖關(guān)節(jié)，骨折、松動(dòng)、股骨頸骨吸收發(fā)生率高。金屬對(duì)金屬特有的金屬離子問(wèn)題也令人擔(dān)心。目前新假體的設(shè)計(jì)更注重保留骨量，髖臼壁盡可能薄，但必須保證有足夠的強(qiáng)度，不能變形。股骨側(cè)假體的開(kāi)口方向調(diào)整，防止股骨頸出現(xiàn)損傷而導(dǎo)致繼發(fā)骨折。假體中柱更細(xì)，不用骨水泥固定，不用于承擔(dān)載荷，只用于導(dǎo)引假體安放。

5 全髖關(guān)節(jié)置換后的多模式鎮(zhèn)痛

良好鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，增加患者滿意度，改善患者依從性，利于患者康復(fù)和功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。目前髖膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛主張多模式用藥，即根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)，采用多種不同作用機(jī)制的藥物、多點(diǎn)給藥。在疼痛開(kāi)始前預(yù)防應(yīng)用，最終會(huì)減少藥物使用的總量;多種給藥方式給藥，給與不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，可以減小各種藥物單獨(dú)鎮(zhèn)痛劑量，減少副作用。盡可能避免靜脈使用阿片類藥物。

多模式鎮(zhèn)痛的方法主要包括:術(shù)前 1 d夜間使用塞來(lái)昔布或長(zhǎng)效阿片類藥物;術(shù)中(或術(shù)前)局部神經(jīng)阻滯，包括腰叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯，腰麻或硬膜外麻醉留管。術(shù)后口服奧釋康定 10～20 mg，每日 2次定時(shí)服藥。塞來(lái)昔布200～400mg、1次/d，術(shù)后禁食期或胃腸道情況不適合口服用藥，可采用靜脈非甾體消炎止痛藥，如帕瑞昔布鈉靜點(diǎn)。對(duì)乙酰氨基酚 1 000mg，早晨 6點(diǎn)、中午、晚 6點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)口服。嚴(yán)重銳痛使用羥考酮。用藥時(shí)注意不要使用復(fù)方羥考酮，以免引起對(duì)乙酰氨基酚超量。采用多模式鎮(zhèn)痛后患者術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第 1天基本無(wú)痛，VAS評(píng)分 0～2分，取得顯著效果。多模式鎮(zhèn)痛方案也包括局部阻滯注射鎮(zhèn)痛藥物，主要成分包括長(zhǎng)效局麻藥、嗎啡類、注射用非甾體藥、腎上腺素，還要配方包括激素和抗菌素，但后兩者有爭(zhēng)議。

6 深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防

國(guó)際上主要根據(jù)西方人群得出的數(shù)據(jù)顯示，不用任何預(yù)防措施，DVT發(fā)生率為 40%～80%，近端 DVT為 15% ～25%，致命性肺栓塞 0.3%～2%。因此預(yù)防具有必要性，這在關(guān)節(jié)置換預(yù)防血栓指南中有具體要求。

主要預(yù)防措施包括機(jī)械性預(yù)防和藥物預(yù)防。前者包括足底泵、彈力襪以及肌肉收縮或早期步行;藥物治療包括低分子肝素、華法令、阿司匹林、新型口服藥物。華法令為維生素 K拮抗劑，作用于多個(gè)凝血因子，起效慢，安全窗較窄，需要檢測(cè)。用于預(yù)防關(guān)節(jié)置換后血栓預(yù)防有效肯定。使用低分子肝素預(yù)防關(guān)節(jié)置換后DVT是預(yù)防血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)，其療效肯定，安全性高，不用檢測(cè)凝血和不必調(diào)整劑量，缺點(diǎn)是需要注射。新型口服抗凝藥正在進(jìn)入關(guān)節(jié)置換臨床，其中包括X因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班等，其中利伐沙班已在中國(guó)上市。該藥物療效確切，防血栓效果優(yōu)于低分子肝素，給藥方便，不用檢測(cè)，將為關(guān)節(jié)置換后血栓預(yù)防提供新的手段。關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓預(yù)防和鎮(zhèn)痛一樣采用多模式治療，可提高療效，減少副作用，這已成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理的常規(guī)。