張秋麗 趙 穎

(菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東 菏澤 274030)

糖尿病足又稱(chēng)糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是周?chē)窠?jīng)病變、微血管病變、大血管病變和不良的衛(wèi)生等諸多因素相互作用所導(dǎo)致的。主要表現(xiàn)為足部麻木變涼,出現(xiàn)腫脹或紫色，疼痛、潰瘍及壞疽，是截肢、致殘的主要原因。糖尿病足的處理離不開(kāi)整體的有效治療和護(hù)理。現(xiàn)將我校附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的護(hù)理實(shí)踐總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

2006年2月～2010年4月,我院內(nèi)分泌科共收治糖尿病足患者40例，男26例，女14例；年齡58～73歲。糖尿病足按Wagner分級(jí)[1]，Ⅰ級(jí)18例(淺表潰瘍,無(wú)感染)，Ⅱ級(jí)12例(潰瘍較深，常合并軟組織炎，但無(wú)膿腫形成及骨感染)，Ⅲ級(jí)7例(深部潰瘍，伴有骨組織病變或膿腫形成),Ⅳ級(jí)3例(局限性壞疽)；感染時(shí)間8天～5月；空腹血糖7.0～17.9 mmol/L,餐后2 h血糖12.1～21.5 mmol/L;治療時(shí)間10～70天。

1.2治療方法

1.2.1全身治療 嚴(yán)格控制血糖、血壓,調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡,調(diào)整血脂,增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能等。積極控制感染,改善微循環(huán),改善神經(jīng)功能。取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素,由于多數(shù)患者合并厭氧菌感染,對(duì)于深部感染需要加用甲硝唑或奧硝唑，從而有效地殺滅感染的病菌。部分神經(jīng)性潰瘍的患者還需要降低足局部壓力[2]。對(duì)于有低蛋白血癥和下肢水腫的患者必須加強(qiáng)支持療法和糾正水腫。

1.2.2局部治療 對(duì)于糖尿病足患者的局部處理，主要采取以下治療方法。

1.2.2.1在合理應(yīng)用降糖藥物、控制飲食、將血糖控制到接近正常水平的基礎(chǔ)上，傷口局部予1%碘酊100 ml+胰島素12～24 U+慶大霉素16 U+654-2 20 mg混合液紗布濕敷，每3次。

1.2.2.2對(duì)糖尿病足Ⅰ～Ⅱ級(jí)的病人可先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,局部外涂5%碘伏后用5%碘伏紗布濕敷,配合紅外線(xiàn)照射30 min,每日1次；糖尿病足Ⅱ級(jí)以上者先清除壞死組織,再用雙氧水沖洗創(chuàng)面,用生理鹽水洗凈創(chuàng)面,外涂5%碘伏后用5%碘伏紗布濕敷,配合紅外線(xiàn)照射30 min,每日2次。同時(shí),抬高患肢,限制足部負(fù)重,避免受壓,有利于足部血液循環(huán)。

1.2.2.3用足愈湯泡足 藥物組成:透骨草20 g,威靈仙20 g,伸筋草20 g,桂枝25 g,大黃40 g,當(dāng)歸20 g,紅花20 g,乳香30 g,沒(méi)藥30 g,黃柏20 g,黃連20 g。先將藥物加水浸泡20 min，煮沸后再煮10 min,待藥液溫度降至35℃～40℃時(shí)開(kāi)始泡足,浸泡中逐漸加入熱水,水溫維持在40℃左右,水面在踝關(guān)節(jié)10 cm以上,最后至足三里穴,每次浸泡20 min,每日1次。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常及潰瘍創(chuàng)面愈合良好；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn),但上述4項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn),但不夠明顯；無(wú)效：用藥2周后病情無(wú)明顯改善或創(chuàng)面感染有所加重。痊愈和顯效兩項(xiàng)合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算有效率。

1.3護(hù)理措施

傳統(tǒng)的“五架馬車(chē)”即飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病的自我管理教育應(yīng)貫穿于糖尿病患者護(hù)理活動(dòng)的始終。及時(shí)、科學(xué)地處理足潰瘍,是降低糖尿病足截肢的重要手段[3]。加強(qiáng)對(duì)患者教育也是糖尿病足護(hù)理中的不可忽視的一個(gè)方面。具體的護(hù)理措施如下。

1.3.1心理護(hù)理 糖尿病足患者常出現(xiàn)不同程度恐懼、焦慮和抑郁等不良心理。通過(guò)與患者和家屬的溝通，針對(duì)引起不良情緒的原因，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者講解有關(guān)糖尿病方面的知識(shí)，幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病，從而消除恐懼、焦慮和抑郁等不健康心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

1.3.2飲食護(hù)理 合理的飲食是治療糖尿病的基礎(chǔ)。應(yīng)給病人制定合理的飲食方案并嚴(yán)格執(zhí)行。在控制總熱量的前提下，保證足夠的蛋白質(zhì)供給，減少脂肪，特別是動(dòng)物脂肪的攝入，限制膽固醇的攝入量。做到食物品種多樣化，以植物性食物為主，粗細(xì)糧搭配，以粗糧為主，多食富含纖維素和微量元素的飲食，可多食用綠葉蔬菜、豆類(lèi)、粗谷物、含糖分低的水果等，限制食鹽攝入量。另外要求飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分配比分別為總熱量的50%～60%、15%～20%、20%～25%。一日三餐合理分配，按早餐1/5，中、晚餐各2/5或早、中、晚餐各1/3分配。

1.3.3加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),說(shuō)服患者戒煙 發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性及足潰瘍的發(fā)展都和血糖水平有密切關(guān)系。血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間包括空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2 h血糖、睡前血糖,必要時(shí)加測(cè)凌晨1～3時(shí)的血糖等。血糖的監(jiān)測(cè)可以幫助患者鑒別血糖的高低，以便必要時(shí)調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者控制和監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)要說(shuō)服患者戒煙,因?yàn)槲鼰熆梢詫?dǎo)致局部血管收縮，進(jìn)一步加重足潰瘍的發(fā)生。

1.4足部護(hù)理教育

足部護(hù)理對(duì)糖尿病足的預(yù)防至關(guān)重要。對(duì)一側(cè)已發(fā)生缺血性潰瘍或壞疽的患者應(yīng)嚴(yán)格遵循糖尿病足換藥流程。并加強(qiáng)患者足部保健教育,在糖尿病足潰瘍愈合后也應(yīng)采取終身的足病預(yù)防措施，包括養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣,每日用37℃溫水和柔和的香皂洗腳；用柔軟吸水力強(qiáng)的毛巾擦干足趾及其縫隙，避免用力摩擦造成皮膚損傷；趾甲不宜剪得太短，每日從足趾端開(kāi)始向上按摩,促進(jìn)肢體血液循環(huán)；不用熱水袋保暖和熱敷,避免燙傷；穿質(zhì)地柔軟，吸水性、透氣性良好的棉質(zhì)襪子，寬松、舒適的鞋子，以皮鞋、布鞋為宜；要進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)保證運(yùn)動(dòng)后不會(huì)出現(xiàn)足部皮膚的磨損，一旦出現(xiàn)水皰,皮膚破損應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。

2 結(jié) 果

40例患者中痊愈35例,臨床癥狀明顯改善,血糖得到了很好的控制,空腹血糖5.9～7.1 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L,血壓控制在120/70～130/80 mmHg,甘油三酯<1.5 mmol/L, 5例患者出院時(shí)創(chuàng)面結(jié)痂干燥。

3 討 論

糖尿病患者組織內(nèi)含糖量較高，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，并且白細(xì)胞吞噬能力降低，病人感染可能性較大，并且感染后傷口較難愈合。除此之外，糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致小血管平滑肌增生，毛細(xì)血管基底膜增厚，引起糖尿病性動(dòng)脈硬化，容易形成血栓，使微循環(huán)發(fā)生障礙，局部組織缺血和抵抗力下降，甚至一些較小的創(chuàng)面也可引起感染而形成潰瘍。所以對(duì)于糖尿病足的治療，應(yīng)選擇局部及全身治療相結(jié)合的辦法，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的局部治療，迅速清創(chuàng)，早期使用足量的胰島素和有效的抗生素并輔以積極的護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。此外注意指導(dǎo)患者合理飲食,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和良好的遵醫(yī)行為，從而有效緩解病人病情,降低截肢率,提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:474.

[2] 《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:72-152.

[3] 李紅專(zhuān).糖尿病足潰瘍?cè)\治體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2008,24(15): 24-25.

[4] 馬玉茹.63例糖尿病病人焦慮抑郁癥狀分析[J].護(hù)理研究,2001，4(15)：104.