陳廷頁(yè)

(無(wú)錫市手外科醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214001)

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的麻醉方法,神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于周?chē)窠?jīng)定位的準(zhǔn)確性,由于是一種盲探式操作,需患者清醒合作及準(zhǔn)確訴說(shuō)異感,遇到肥胖解剖標(biāo)志不清及不合作患者時(shí),阻滯不全及麻醉失敗時(shí)有發(fā)生,甚至需增加局麻藥量或輔助藥物而增加副作用的發(fā)生率[1]。應(yīng)用神經(jīng)刺激儀輔助定位實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,可以提高其成功率。我院 2008年 1月至 2010年 2月擬行上肢手術(shù)的患者 60例,采用常規(guī)肌間溝法與神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,觀察其臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 60例,男 31例,女 29例,年齡 22～65歲。頸部與外觀無(wú)畸形,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患,手術(shù)種類(lèi)均為肱骨骨折或橈骨骨折。隨機(jī)分為兩組,每組各 30例。Ⅰ組采用神經(jīng)刺激儀輔助定位行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,Ⅱ組采用異感定位,對(duì)于反復(fù)穿刺 3次找不到異感的患者采用全身麻醉。

1.2 麻醉方法 麻醉前 30 min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 mg和阿托品 0.5 mg,入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2),開(kāi)放靜脈,輸注乳酸林格氏液 10 ml? kg-1?h-1?；颊哐雠P,雙臂自然放于體側(cè),頭偏向?qū)?cè),以 Winnie法定位前、中斜角肌間隙,在前中斜角肌間隙內(nèi)略偏中斜角肌前緣處為穿刺點(diǎn)。Ⅰ組采用德國(guó)貝朗公司STIMUPLEXDIG神經(jīng)刺激儀,穿刺針是高度絕緣的短斜面 STIMUPLEX07×50 mm刺激針,將神經(jīng)刺激儀的正極通過(guò)一次性心電圖電極與患者的皮膚相連,負(fù)極與絕緣針連接,當(dāng)針刺入皮膚后,啟動(dòng)神經(jīng)刺激儀,以 1 Hz的頻率、10～15 mA的輸出強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)刺激,調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫動(dòng),即逐漸降低刺激電流強(qiáng)度至產(chǎn)生肌顫動(dòng),當(dāng)在最低的電流強(qiáng)度(0.3～0.6 mA)時(shí)仍有明顯的肌顫,此時(shí)即可確定針的位置最接近神經(jīng),通過(guò)與絕緣針相連的延長(zhǎng)管直接注入局麻藥。Ⅱ組采用傳統(tǒng)方法肌間溝進(jìn)針后,當(dāng)上肢有觸電感且回抽無(wú)血后注入局麻藥。局麻藥均為 0.375%羅哌卡因和 1%利多卡因混合液 25 ml,所有病例操作均由同一人完成。手術(shù)開(kāi)始后阻滯效果若未達(dá)到手術(shù)要求,則需靜脈追加丙泊酚 10 ml,5min后無(wú)明顯效果改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo) ①起效時(shí)間：觀察阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善,可以開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。②麻醉效果：以針刺法測(cè)定手術(shù)部位疼痛、感覺(jué)消失的程度,注藥后 15～30 min內(nèi)每 5 min測(cè)定 1次,根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng),將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛;良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛,需輔以鎮(zhèn)靜藥;差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛,全身麻醉方能完成手術(shù)。其中麻醉效果優(yōu)良者即為阻滯成功[2]。③并發(fā)癥：包括誤入血管、局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉起效時(shí)間 Ⅰ組為(16.9±3.8)min,Ⅱ組為(17.8±4.2)min,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 麻醉效果 Ⅰ組 30例患者對(duì) 1.0～1.5 mA輸出電流強(qiáng)度均產(chǎn)生肩部、上肢肌肉收縮反應(yīng),降至0.3～0.6 mA仍有肌顫,其中優(yōu) 28例,良 2例,麻醉成功率為 93.3%。Ⅱ組優(yōu) 21例,良 4例,成功率70%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ組和Ⅱ組麻醉效果比較

2.3 并發(fā)癥 Ⅰ組出現(xiàn)霍納綜合征 1例,未見(jiàn)使用神經(jīng)刺激儀而引起的局部肌肉疼痛及感覺(jué)異常。Ⅱ組出現(xiàn)霍納綜合征 1例。

3 討 論

臂叢神經(jīng)是分布于上肢的周?chē)窠?jīng)叢,是由感覺(jué)神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維構(gòu)成的混合神經(jīng),臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、局部鎮(zhèn)痛完全而患者意識(shí)清醒、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),而傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯是一種盲探式操作,它阻滯成功的關(guān)鍵在于正確定位及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),因無(wú)客觀指標(biāo),需反復(fù)尋找異感,對(duì)于不合作的患者難以取得好的效果,麻醉效果不佳而增加局麻藥量又使藥物毒性或并發(fā)癥增加[3-4]。而神經(jīng)刺激儀能產(chǎn)生單個(gè)的刺激波刺激周?chē)窠?jīng)干,誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌纖維收縮,從而幫助正確定位,并能直接通過(guò)與神經(jīng)刺激儀相連的絕緣針直接注入局麻藥。更重要的是可減少并發(fā)癥,其定位方法是以阻滯區(qū)域肌纖維收縮為客觀指標(biāo),因此它可用于意識(shí)不清以及定位困難的患者,可提高阻滯的成功率。本研究中Ⅰ組阻滯成功率高達(dá)93.3%,其結(jié)果說(shuō)明了電刺激神經(jīng)干產(chǎn)生所支配的肌肉收縮為客觀指標(biāo),避免了由于操作者主觀判斷失誤或患者不合作等因素而導(dǎo)致的定位不準(zhǔn)和麻醉失敗。與傳統(tǒng)方法相比,用神經(jīng)刺激儀定位指標(biāo)明確、客觀,尤其是對(duì)于肥胖、頸短及解剖標(biāo)記不清楚的患者,避免了操作的盲目性,阻滯成功率高。同時(shí)傳統(tǒng)的通過(guò)異感定位的方法進(jìn)行麻醉時(shí),實(shí)際上針尖已經(jīng)刺到神經(jīng)的髓鞘,造成髓鞘的破壞,這樣可能造成術(shù)后穿刺點(diǎn)的疼痛,而電刺激神經(jīng)儀輔助定位時(shí),穿刺針是無(wú)限接近神經(jīng),但不遇到神經(jīng),所以不會(huì)造成神經(jīng)損傷[5]。

本研究觀察證明,神經(jīng)刺激儀輔助定位下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,準(zhǔn)確率高,操作簡(jiǎn)易,對(duì)血管神經(jīng)損傷小,是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法,能幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確定位,提高麻醉質(zhì)量與安全性,但它并不能代替解剖學(xué)的標(biāo)志定位,仍需強(qiáng)調(diào)神經(jīng)阻滯時(shí)患者的體位,解剖定位以及麻醉醫(yī)生正確地使用神經(jīng)刺激儀技術(shù),是提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率的基本點(diǎn)。

[1] 蔣如,杭燕南.周?chē)窠?jīng)刺激器在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),2000,21(1)：47.

[2] 徐仲煌,黃宇光,任洪智,等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(5)：278.

[3] 韓英,李志云,俞國(guó)燦,等.微電流神經(jīng)刺激儀用于臂叢阻滯 40例臨床觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2004,26(5)：377-378.

[4] 封凱旋,黃漢江,李軍,等.神經(jīng)刺激儀定位下羅哌卡因在頸淺叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(5)：391-392.

[5] 詹偉建,王宇川,陳華燕.神經(jīng)刺激儀用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,22(5)：548.