劉 雙

骨髓壞死(bone marrow necrosis,BMN)指造血組織中造血細胞和骨髓基質(zhì)發(fā)生面積不等的壞死,涉及多種病因,而且多數(shù)隱藏著惡性疾病的骨髓病理性改變,因此,發(fā)生骨髓壞死后的患者預(yù)后較差。由于發(fā)生骨髓壞死疾病初期的表現(xiàn)不典型,易于誤診和漏診。我科自 1998年 4月 ～2009年 10月通過骨髓穿刺細胞學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)骨髓壞死 15例,現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

15例骨髓壞死患者中男 10例,女 5例。年齡38～69歲。首發(fā)癥狀為骨痛、多數(shù)高熱伴有不同程度的貧血和血小板減少等。從出現(xiàn)癥狀到確診BMN的時間為 10天至 5個月,中位時間為 28天。15例患者原發(fā)病均為惡性疾?。浩渲屑毙园籽?3例,惡性淋巴瘤 4例,骨髓增生異常綜合征(MDS)1例,腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移 7例。

1.2 血液與骨髓檢查

15例患者中 11例存在貧血,其中 6例 HGB＜60 g/L;7例 Pit計數(shù)減少,最低者僅為 5×109/L。WBC減少者 3例。2例出現(xiàn) WBC增高,8例患者外周血涂片中出現(xiàn)幼稚紅細胞和幼稚粒細胞。骨髓象檢查：15例患者均行骨髓穿刺檢查,其中 12例抽吸物呈果醬樣,是典型的 BMN改變;5例(骨髓轉(zhuǎn)移癌)有干抽現(xiàn)象;1例(NHL)在穿刺時未發(fā)現(xiàn) BMN,但在骨髓活檢時證實有 BMN現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

15例患者中,3例患者出現(xiàn)骨髓壞死后分別在2周至 2月內(nèi)診斷為骨髓轉(zhuǎn)移癌,其余 12例患者均在原發(fā)病診斷的同時或之后出現(xiàn) BMN。3例白血病患者在發(fā)生 BMN前均應(yīng)用聯(lián)合化療藥物。BMN患者均采用輸血、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、改善微循環(huán)等一般治療措施,對于骨痛劇烈而患者難以忍受者用可待因、杜冷丁等藥物止痛。7例患者以硝酸一葉秋堿、十一酸睪丸素等進行改善微循環(huán)和促進造血方面的治療,效果不明顯。本組 15例患者 3個月內(nèi)死亡 11例,半年之內(nèi)死亡 3例,1年之內(nèi)死亡 1例。

3 討 論

BMN病因主要是惡性腫瘤,尤其以血液系統(tǒng)的惡性腫瘤及骨髓轉(zhuǎn)移瘤最為多見。臨床上以骨痛、發(fā)熱、進行性貧血等為主要癥狀[1]。骨痛主要發(fā)生在造血組織活躍的部位,如胸部、腰背部、骶髂部、脊柱、雙下肢等。外周血多表現(xiàn)為貧血及血小板減少,白細胞可正常、減少或升高,血涂片可見到幼稚紅和幼稚粒細胞。這是由髓外造血、癌細胞侵犯骨髓排擠幼紅幼粒細胞、大量癌細胞破壞骨髓屏障導(dǎo)致幼紅、幼粒細胞進入外周血等因素造成的。大多數(shù)患者出現(xiàn) LDH、ALP和 Ca2+增高。目前認為 BMN的發(fā)病機制有 3個方面：(1)骨髓微循環(huán)障礙。惡性腫瘤因腫瘤細胞壓迫浸潤,或白血病患者由于白血病細胞阻塞骨髓的微血管,從而導(dǎo)致 BMN[2];(2)BMN多在局部氧張力低于維持細胞活性的臨界點時方能發(fā)生,任何增加氧耗量情況,如腫瘤細胞無限增生、紅細胞急劇代償性增殖、發(fā)熱等均可造成局部氧張力減低,因此全身性缺氧微血管栓塞,從而引起供血不足而壞死。(3)腫瘤細胞群釋放的酶直接損傷骨髓區(qū)域毗鄰細胞,或強烈化療后通過壞死細胞釋放細胞毒性物質(zhì)或酶,從而導(dǎo)致 BMN。

BMN的診斷依賴于骨髓穿刺和活檢的病理檢查。Dunn[3]報道,在骨髓穿刺或骨髓活檢患者中BMN發(fā)病率為 0.15%,本組病例的發(fā)病率為0.17%,與國內(nèi)王紅戟等[3]的報道基本一致。骨髓穿刺抽吸物可呈果醬樣,骨髓涂片的特征性改變是：每個細胞可辨認的特征消失,細胞邊緣模糊,細胞核呈強嗜堿性,周圍被無定形狀的嗜酸物質(zhì)所填充。臨床工作中要注意骨髓壞死和骨髓涂片不佳相鑒別。骨髓涂片對 BMN準確及時的診斷是很關(guān)鍵的,不要一味地認為是涂片不良造成的,而耽誤了寶貴的診斷和治療時機。骨髓壞死一般干抽現(xiàn)象較多,無骨髓小粒,外觀棕黃色黏液狀,有核細胞破壞溶解狀,結(jié)構(gòu)模糊不清,細胞間被嗜酸性物質(zhì)填充。而涂片不佳干抽現(xiàn)象少,外觀良好,有小粒,少部分細胞呈毛刺狀但胞核清楚可見,無細胞間雜物填充。骨髓活檢表現(xiàn)為正常骨髓結(jié)構(gòu)破壞,細胞邊緣模糊,細胞散布在一定形狀的嗜酸性物質(zhì)中[4]。根據(jù)國內(nèi)的相關(guān)報道并結(jié)合我們遇到的 15例 BMN臨床資料,在 BMN診斷時應(yīng)注意以下幾點：(1)骨髓穿刺檢查時有典型 BMN細胞學(xué)改變是診斷 BMN的關(guān)鍵;(2)患者表現(xiàn)為骨、關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)熱和急劇進展性貧血的臨床癥狀;(3)患者可出現(xiàn)肝和/或脾大、淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)壓痛、高熱、貧血等體征;(4)血常規(guī)檢查顯示兩系減少并可見幼粒、幼紅細胞[5]。(5)如果對 BMN患者進行骨掃描可以確定 BMN的范圍。

BMN預(yù)后較差,多數(shù)患者在確診后短期內(nèi)死亡。本組 15例患者,11例在 3個月內(nèi)死亡,3例半年之內(nèi)死亡,1例 1年之內(nèi)死亡。因此,BMN的生存期不僅依賴于 BMN的程度和范圍,更重要的是依賴于對原發(fā)病的早期診斷和治療。

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