李新華 ,曹曉嵐(指導(dǎo))

(1山東中醫(yī)藥大學(xué) 2007級(jí)碩士研究生,山東濟(jì)南 250014;2山東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東濟(jì)南 250014)

頭痛為臨床常見的自覺癥狀,多因外感六淫、內(nèi)傷七情所致。我們臨床從肝論治頭痛取得較好療效,介紹如下。

早在 《內(nèi)經(jīng) 》就有 “腦風(fēng)”、“首風(fēng)”之名 。 《傷寒論 》開創(chuàng)分經(jīng)辨證之先河,提出太陽、陽明、少陽、厥陰頭痛?！稏|垣十書》把頭痛辨證首分外感、內(nèi)傷。新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將“頭痛”歸入“肝膽病證”,認(rèn)為外感頭痛因起居不慎、坐臥當(dāng)風(fēng)等感受六淫之邪,上犯巔頂,清陽之氣受阻,氣血凝滯,阻礙脈絡(luò)而致。內(nèi)傷頭痛多與先天不足、情志失調(diào)、飲食勞倦、久病體虛等有關(guān),病機(jī)主因肝、脾、腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致氣機(jī)異常,氣血盛衰和形質(zhì)的虧損、逆亂。

肝主疏泄和主藏血,具有條達(dá)氣機(jī)、流通氣血、舒暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化及貯藏血液、調(diào)節(jié)血量等作用,肝應(yīng)春、風(fēng),主藏魂?！端貑?五運(yùn)行大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝?！薄峨y經(jīng)?四十一難》曰:“肝者,東方木也,木者,春也?！备闻K五行屬木,察木生發(fā)、條達(dá)之性,因而與陽動(dòng)之風(fēng)氣、萌生之春季、木化之酸味等自然界中的木類同氣相求。頭痛乃因肝失疏泄,氣血失常,經(jīng)脈瘀滯而不通則痛。

頭為諸陽之會(huì),三陽經(jīng)均循行頭面,足厥陰肝經(jīng)循行向上與督脈會(huì)與巔頂。膽附于肝,經(jīng)脈相連,膽經(jīng)布散于頭兩側(cè),并通過督脈影響于頭。張錫純曰:“肝腎充足則自脊上達(dá)之,督脈必然流通,督脈者又腦髓神經(jīng)之所?！苯?jīng)脈之間的聯(lián)系,構(gòu)成了頭部與肝的密切關(guān)系[1]。若肝失疏泄,絡(luò)脈失和,即可致頭痛發(fā)作。

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),治以平肝息風(fēng)?！端貑?至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,中醫(yī)認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,易致內(nèi)風(fēng),其形成機(jī)制有四:一是肝陽化風(fēng),如情志不遂,氣郁化火傷陰,或素有肝腎陰虧,陰不制陽,陽亢日久,亢極化風(fēng),風(fēng)邪上擾,腦竅不利而致;二是熱極生風(fēng),外感邪熱或溫?zé)嵋叨径聼嵝盁胧?傷津耗液,筋脈失養(yǎng)引起風(fēng)動(dòng)內(nèi)竄,腦竅不利所致;三是陰虛風(fēng)動(dòng),多因外感溫病邪熱,邪熱熾盛,燔灼心肝,風(fēng)火循經(jīng)上擾,腦竅不利所致;四是血虛生風(fēng),內(nèi)傷雜病,或久病陰血不足,或脾虛生血乏源,或因急、慢性失血,而致營血虧虛,筋脈失養(yǎng),腦竅失榮所致。癥見頭痛時(shí)作,多為竄痛、跳痛、灼痛、脹痛等,或伴眩暈,耳鳴,或肢麻振顫、偏癱,甚則昏仆,舌紅絳而干,脈弦數(shù)。治以平肝息風(fēng),行氣活血。方選天麻鉤藤飲加減,藥用天麻、鉤藤、羚羊角粉、地龍、全蝎、蜈蚣、丹皮、赤芍、生地等。

肝郁氣滯,治以疏肝理氣。肝為剛臟,主疏泄,調(diào)暢一身之氣機(jī),使人體氣血調(diào)和暢達(dá),陰陽平衡,維持機(jī)體的氣血功能。其性喜條達(dá)而惡抑郁,張山雷曰:“肝氣乃病理之大門”,若情志失常,肝失升發(fā)條達(dá)之性,疏泄失職,氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行不暢,腦竅脈絡(luò)拘急不利,經(jīng)脈阻滯不通,“不通則痛 ”[1]。癥見頭痛,頭脹時(shí)作,伴胸脅脹滿或走竄作痛,胸悶,善太息,抑郁煩怒,咽部異物感,或女子月經(jīng)失調(diào),舌質(zhì)黯紅苔薄,脈弦澀。治以疏肝理氣止痛。方選柴胡疏肝散加減。藥用柴胡、薄荷、當(dāng)歸、青皮、陳皮、枳殼、川芎、白芷、鉤藤、延胡索、香附、白芍、甘草等。

肝陽上亢,治以鎮(zhèn)肝潛陽。憂憤惱怒,怒郁傷肝,郁而化火,氣火俱逆于上以犯清府,可致頭痛發(fā)生;火熱耗傷肝腎之陰,可致“精血衰耗,水不涵木,木失滋榮……故肝陽偏亢……”(《臨證指南醫(yī)案》)。肝陽逆動(dòng),氣血逆亂,陰陽不相順接的狀態(tài),極易引起氣機(jī)失常,擾亂清竅,而致頭痛,如《類證治裁》謂:“肝陽上冒,震動(dòng)髓海而致頭痛。”肝陽上亢所致頭痛,一因氣郁日久化火,致陽熱有余,升動(dòng)太過或升而無制,上擾清竅;二因肝(腎)之陰虧虛,或火熱之邪灼傷陰血,以致陰虛陽亢,陰不制陽,亢逆之肝陽上擾清竅,遂致頭痛發(fā)作[2]?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半,起居衰矣?！笨梢娭欣夏耆艘最净即祟愋皖^痛,乃因肝陽亢逆于上,肝氣升發(fā)太過,血隨氣逆,氣血逆亂,亂于腦竅,頭痛自生。癥見頭脹痛而眩,頭暈耳鳴,面紅目脹,腰膝酸軟,頭重腳輕,煩躁不安,口苦,舌紅少苔,脈弦有力。治以鎮(zhèn)肝息風(fēng),滋陰潛陽。方選鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯。藥用珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石、代赭石、石決明、熟地、枸杞子、山茱萸、山藥。

肝火上擾,治以清肝瀉火。肝在志為怒,怒傷肝,情志不遂,肝氣郁滯,郁久化火,火性炎上,燔灼肝經(jīng),上擾腦竅,可致頭痛發(fā)生;或他臟火熱之邪累及于肝,以致肝膽氣火上逆亦可引起頭痛?；馃醿?nèi)擾,神魂不安,以致眠差夢多,肝火內(nèi)熾,熱盛耗津,故便秘尿黃,足少陽膽經(jīng)入耳中,肝熱移膽,循經(jīng)上沖,則耳鳴。癥見頭痛或昏脹,疼痛性質(zhì)呈跳痛、掣痛,伴面紅目赤,耳鳴,煩躁易怒,脅肋灼痛,口干口苦,失眠多夢,便秘尿黃,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以清肝瀉火。方選龍膽瀉肝湯加減。藥龍膽草、車前草、黃芩、石膏、柴胡、大黃、葛根、升麻、梔子、澤瀉、澤蘭、黃連等。

肝陰不足,治以滋補(bǔ)肝陰。肝之陰虛頭痛多因情志不遂,氣郁化火,火灼肝陰,或溫?zé)岵『笃?耗傷肝陰,或久病傷正,肝體受損,或腎陰不足,水不涵木,陰液既傷,肝經(jīng)失養(yǎng),腦絡(luò)失榮,腦竅失充,引起頭痛。癥見頭部隱痛或空痛,五心煩熱,潮熱盜汗,雙目干澀,視物昏花,咽干口燥,舌紅少津,脈弦細(xì)等。治以滋陰清熱。方選一貫煎加減。藥生地、沙參、麥冬、丹參、白術(shù)、女貞子、旱蓮草、枸杞子、鱉甲、龜板、知母、青蒿、川楝子、郁金、香附、決明子。

肝血虧虛,治以補(bǔ)養(yǎng)肝血。肝藏血,體陰而用陽,以血為本,肝血不足,無以濡養(yǎng)清竅,腦失所養(yǎng),不榮則痛。張景岳謂:“然肝藏血,人夜臥則血?dú)w于肝,是肝之所賴以養(yǎng)者血也。……肝血不足,……為目眩、為頭痛……”肝為罷極之本,臥則血?dú)w于肝[3]。癥見頭痛呈隱痛或空痛,伴有頭暈,遇勞則甚,視力減退,面白無華,爪甲不榮,肢麻振顫,或女子經(jīng)少色淡,舌淡苔白,脈弦細(xì)。治宜益氣養(yǎng)血。方選八珍湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、芍藥、生地黃、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草。

肝經(jīng)寒凝,治以暖肝止痛。外寒侵襲,最易凝滯經(jīng)絡(luò),若風(fēng)邪挾寒入侵頭部,厥陰經(jīng)上交巔頂,首當(dāng)其沖,可致脈絡(luò)失和;或素體陽虛,寒自內(nèi)生,凝滯肝脈,氣血不暢,不通則痛。癥見頭痛劇烈,遇冷尤甚,或惡心,嘔吐涎沫,少腹墜脹冷痛,舌淡苔白滑,脈沉弦或遲。治以溫肝暖胃,散寒化濁,搜剔止痛。方選吳茱萸湯。藥用吳茱萸、肉桂、制附子、人參、干姜、大棗、川芎、全蝎、蜈蚣、炙甘草。

肝膽濕熱,治以清肝利膽。感受濕熱之邪,或嗜食肥甘厚味,釀生濕熱,或脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,郁而化熱,濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽,致其疏泄功能失常,若濕重于熱,必循經(jīng)下注,流注經(jīng)脈而生他證;若熱重于濕,必循經(jīng)上擾,阻蒙腦竅,脈絡(luò)失和,引發(fā)頭痛。癥見頭痛如裹,昏蒙,伴胸悶納呆,腹脹,大便不調(diào),小便短赤,口苦口黏,或身木發(fā)黃,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。方選大柴胡湯加減。藥用柴胡、大黃、車前子、木通、茵陳、黃芩、黃連、澤瀉、豬苓、茯苓、枳實(shí)等。

頭痛起病有急驟緩慢之分,病機(jī)有虛實(shí)錯(cuò)雜之別,或多證相兼,病及他臟,肝失疏泄是其重要病機(jī),“伏其所主,先其所引”。從肝入手,順應(yīng)肝之條達(dá)特性,進(jìn)行辨證治療,能夠取得較好療效。

[1]徐胤聰,張繼偉,吳建林.情志傷肝頭痛證治[J].山東中醫(yī)雜志,2008,27(2):81.

[2]李洪云.頭痛從肝論治淺識(shí)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(9):14-15.

[3]張繼偉,張安玲.從肝論述頭風(fēng)病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(9):3.