萬(wàn)柯希,王 馨

(重鋼總醫(yī)院,重慶 400081)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)疼痛發(fā)病機(jī)制尚未明確,現(xiàn)就近年中藥外用治療 EM疼痛的進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM)發(fā)病機(jī)制尚未明確,西醫(yī)理論是經(jīng)血逆流、種植和體腔上皮化生學(xué)說(shuō)。內(nèi)膜之種植與生長(zhǎng)要完成黏附、侵襲和血管形成“三部曲”,激素和受體在促進(jìn)和抑制這一過(guò)程中起重要作用,局部的或盆腹腔的各種酶、酶抑制劑、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子亦在其中產(chǎn)生影響?？筛爬?EM患者處于一種免疫功能降低狀態(tài),反流入盆腔的內(nèi)膜碎片不能被正常地清除,并在雌激素、細(xì)胞因子和酶的作用下,形成異位病灶,產(chǎn)生臨床癥狀[1]。同時(shí),異位灶在增長(zhǎng)過(guò)程中需要新生血管供血,故血管形成因子具有重要作用[2]。

中醫(yī)認(rèn)為 EM的病因病機(jī)多與血瘀有關(guān)[3],可歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”、“不孕 ”、“癥瘕”、“積聚 ”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。經(jīng)產(chǎn)的余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外,氣血失暢,腎虛氣弱,以致蘊(yùn)結(jié)而為血瘀。瘀血凝滯下焦,胞脈阻滯不通則經(jīng)期腹痛,腰骶部墜脹疼痛;胞宮藏瀉失?？稍陆?jīng)過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng)等;瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間凝聚日久,漸可形成癮瘕;胞脈瘀滯,沖任不調(diào),兩精不能相搏,又可致不孕。瘀血不僅是病理產(chǎn)物,同時(shí)也是致病因素,從而導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)[4]。另外,腎在女性生理病理中占主導(dǎo)地位,故腎虛血瘀是本病的基本病理,腎虛為本、血瘀為標(biāo)。

2 中藥治療

中藥保留灌腸法:由于 EM的病灶大多是在盆腔,保留灌腸可以通過(guò)腸黏膜直接滲透吸收藥物,使病灶部位的血藥濃度比口服湯劑高,療效更好,同時(shí)可減少藥液對(duì)胃的刺激。楊漸[5]自擬婦塊消(鹿角霜、補(bǔ)骨脂、桂枝、赤芍、三棱、莪術(shù)、桃仁、土鱉蟲(chóng)、雞內(nèi)金、郁金)灌腸治療 EM50例,總有效率96.0%。徐學(xué)武等[6]用補(bǔ)腎活血湯直腸給藥治療 EM52例,結(jié)果緩解癥狀和改善血液流變學(xué)異常中藥均顯著優(yōu)于西藥達(dá)那唑。梁月琴等[7]用紅藤湯(紅藤 15g,敗醬草 15g,三棱 15g,莪術(shù) 15g,赤芍 15g,桃仁 15g,丹參 10g,桂枝 10g,延胡索 15g,香附 10g)保留灌腸治療 EM經(jīng)期疼痛 72例。顯效 22例(30.6%),有效 40例 (55.6%),無(wú)效 10例(13.9%),總有效率 86.1%。且無(wú)明顯不良反應(yīng)。孫紅等[8]用丹皮、炒赤芍、莪術(shù)各 9g,茯苓、皂角刺各 12g,石見(jiàn)穿、敗醬草 15g,制乳香、制沒(méi)藥各 6g。氣滯血瘀型加桂枝、烏藥各 4.5g,桃仁 9g;寒凝血瘀型加木香 3g,肉桂 4.5g,吳茱萸 4g。加水適量,煎成 100～150mL,予以保留灌腸,每晚 1次,14天為一療程,連用 2～3個(gè)療程。臨床痊愈 11例 (22.9%),顯效 17例 (35.4%),有效16例(33.3%),無(wú)效 4例(8.3%),總有效率 91.7%。

中藥直腸滴注法:直腸黏膜有很強(qiáng)的吸收能力,藥液通過(guò)滴注的方式,70%以上可從直腸中、下靜脈繞過(guò)肝臟而進(jìn)入大循環(huán),避免了消化液中的酸、堿和酶的影響和破壞作用,可達(dá)到靜脈注射濃度,而且起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)。秦永河[9]用當(dāng)歸10g,桃仁 12g,赤芍 10g,桂枝 6g,香附 10g,丹參 15g,延胡索10g,金銀花 15g,紫花地丁 30g,鱉甲 15g,三棱 10g,莪術(shù) 10g,甘草 6g。水煎至 150mL,溫度降到 39℃～40℃時(shí)將藥液過(guò)濾并裝至消毒輸液瓶?jī)?nèi)。用去掉針頭的輸液器連接輸液瓶與導(dǎo)尿管,并在導(dǎo)尿管上涂適量的液體石蠟或甘油以做潤(rùn)滑之用。囑患者治療前排空大便,取左側(cè)臥位,將導(dǎo)尿管插入肛門(mén) 10～30cm,滴速為 30～40滴 /min,1日 1次,10天為一療程(月經(jīng)期停藥),共治療 2～3個(gè)療程。治療 100例,顯效 57例,有效39例,無(wú)效 4例,總有效率 96%。孔桂茹[10]用紅藤、敗醬草、蒲公英、魚(yú)腥草、制香附、三棱、莪術(shù)、丹參、連翹等適量濃煎取汁 100mL直腸滴注法治療子宮內(nèi)膜異位癥 50例,于經(jīng)凈后 3天開(kāi)始,每晚 1次,l0天為一療程,連續(xù)使用 3個(gè)療程后,痊愈15例,顯效 20例,有效 9例,無(wú)效 6例,總有效率 88%。

盆腔置管中藥制劑灌注法:采用盆腔置管中藥制劑灌注法治療,可使藥物直接進(jìn)入病灶,提高局部組織的藥物濃度,用藥少、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少。李勵(lì)韞等[12]在患者月經(jīng)結(jié)束后予生理鹽水 250mL、魚(yú)腥草注射液 60mL盆腔置管灌注。術(shù)前排空膀胱,取仰臥位,選擇臍與髂前上棘連線中外 1/3交點(diǎn)處常規(guī)消毒皮膚并鋪無(wú)菌孔巾,以 0.5%利多卡因 5mL局部麻醉,用硬膜外麻醉穿刺針,刺入皮膚,囑患者鼓腹,垂直進(jìn)針入腹腔后拔出針芯,調(diào)節(jié)針口朝向盆腔,將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)過(guò)穿刺針插入盆腔 20～25cm抽出針套,回抽導(dǎo)管保留于盆腔約10cm,寬膠布固定導(dǎo)管于腹壁,末端接一 7號(hào)針頭供滴注藥液。滴藥間隔期導(dǎo)管遠(yuǎn)端以肝素帽封閉,下次備用。1日 1次,7天為一療程。治療 40例,總有效率 97.5%。

中藥制劑穴位注射法:穴位注射是把針刺與藥液對(duì)穴位的滲透刺激作用結(jié)合在一起發(fā)揮綜合效能,能提高療效。項(xiàng)心怡等[12]通過(guò)常選穴以中極、三陰交為主,配地機(jī)、次髎(兩穴交替使用),患者取仰臥位,垂直刺入穴位 1～1.5寸,有酸麻脹痛感、回抽無(wú)回血后,緩慢注射藥物(當(dāng)歸注射液和魚(yú)腥草注射液交替使用)2m L,術(shù)后休息 30m in,1日 1次,7次為一療程,共治療 2個(gè)療程。觀察 56例,總有效率 98.21%。

艾灸療法:艾葉加工制成艾絨,具有易于燃燒、氣味芳香的特點(diǎn);而且,艾燃燒后產(chǎn)生的火力均勻、持久,可以泌透皮膚直達(dá)病灶[13]。相對(duì)于針?lè)ǖ奈锢硇源碳?灸法是通過(guò)艾灸在燃燒過(guò)程中,產(chǎn)生的熱效應(yīng),傳遞到經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),調(diào)動(dòng)人體的免疫功能,作用于病變部位,多層次、多功能、多形態(tài)的調(diào)整,在相互協(xié)同相互激發(fā)的作用下,產(chǎn)生治療上的倍數(shù)效應(yīng)。艾葉煙熏和艾葉油有抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、抗支原體作用。利用艾煙熏的抑菌作用,熏 20min后可抑制金黃色葡球菌和乙型溶血型鏈球菌,熏 30min可抑制大腸桿菌,熏 50min可抑制綠膿桿菌[14]。劉亞欣等[15]用艾葉、當(dāng)歸、細(xì)辛、威靈仙、附子、黃芪組成的溫通藥散 30g,取雙側(cè)水道、四滿(mǎn)穴、單側(cè)三陰交穴,熏灸,每穴 10min,每天 1次,10次為一療程,治療 EM致痛經(jīng) 76例,結(jié)果顯效 56例,有效 11例,無(wú)效 9例,總有效率88.16%。

中藥局部外敷法:藥物敷貼局部后較長(zhǎng)時(shí)間停留在皮膚表面直接刺激皮膚感受器,通過(guò)反射途徑,使藥物向病變組織及血液釋放,從而使病變部位保持均衡的藥物濃度。項(xiàng)心怡等[12]用柴胡、桃仁、紅花、枳殼、丹參、敗醬草、雞血藤、透骨草、水蛭、昆布、大黃、木香各適量。加酒蒸熱,每日于小腹部外敷2次。每次30min。每劑藥可用 4次,10天為一療程。腹痛甚者加金鈴子散、乳香、沒(méi)藥等,經(jīng)期停用。姚玉榮等[16]自擬克異種子丹敷臍治療盆腔 EM113例(腎虛血瘀型),總有效率94.7%。龐保珍等[17]用消異種子丹(水蛭 30g,炒穿山甲 30g,蜈蚣 4條,延胡索 30g,制沒(méi)藥 30g,制乳香 30g,生大黃 35g,炒桃仁 30g,紅花 20g,川芍 10g,木香 25g,肉桂 20g,淫羊藿 30g,菟絲子 30g)貼臍治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,結(jié)果臨床痊愈 40例,顯效 45例,有效 22例,無(wú)效 6例,總有效率 94.69%。汪慧敏等[18]用七厘散 1g用少量黃酒調(diào)和,敷貼于人體神闕穴,并加艾條灸 20min治療臨床分型為 I期的 EM所致痛經(jīng) 31例。結(jié)果痊愈 17例,顯效 6例,有效 3例,無(wú)效 5例,總有效率83.9%。

3 展 望

中醫(yī)藥外用治療 EM具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),但由于目前其作用機(jī)制尚未明確,缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療程、療效判定的量化指標(biāo),同時(shí)對(duì)不良反應(yīng)的觀察較少提及,臨床研究過(guò)分集中于療效觀察而缺乏大樣本、多因素的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,使臨床缺少具有指導(dǎo)意義的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)有關(guān)作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究很少,從免疫學(xué)、分子基因水平等更深入的研究更是甚少。目前,基于“在位內(nèi)膜決定論”的源頭治療方案已初現(xiàn),一組中藥已被證明可以抑制異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞核因子 B的激活,也可以減少由正常 T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子 RANTES的表達(dá)和分泌[19]。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,有理由相信中藥治療 EM將有更為廣闊的前景。

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