周曉芳,付汛安,趙 芳,梅仲明

(武漢市中心醫(yī)院,武漢 430014)

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)是嚴(yán)重的致盲性眼病,現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可最大程度挽救患者的視力,但晚期 PDR往往合并嚴(yán)重的黃斑囊樣水腫或黃斑區(qū)脫離、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等,手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、效果不確切。本研究旨在探討玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)對(duì)晚期PDR治療的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年 7月 ～2009年 9月我院收治已確診的Ⅵ期 PDR患者共 29例 33眼,其中男 13例 15眼、女 16例 18眼,年齡 34～78(49.35±12.21)歲。Ⅰ型糖尿病 3例 4眼,Ⅱ型糖尿病 26例29眼?；颊咛悄虿∈?3～25(10.54±7.99)a,PDR發(fā)生時(shí)間 0～22(5.60±2.49)個(gè)月。其中合并白內(nèi)障 17眼,人工晶體眼 4眼,多量不吸收玻璃體積血13眼,視網(wǎng)膜裂孔 9眼,黃斑囊樣水腫 7眼,視神經(jīng)萎縮 4眼,虹膜紅變 3眼,視網(wǎng)膜靜脈阻塞 7眼。術(shù)前最佳矯正視力:光感 6眼、手動(dòng) 6眼、數(shù)指 14眼。曾行全視網(wǎng)膜光凝 3眼,行 1次以上視網(wǎng)膜光凝8眼。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前 29例患者均行視力、眼壓、光定位、間接眼底鏡、眼球彩超、血糖、尿糖、肝腎功能等檢查,術(shù)前藥物控制后空腹血糖為 5.31～11.85(7.78±2.23)mmol/L,無(wú)明顯手術(shù)禁忌。

1.3 手術(shù)方法 33眼均在局麻下經(jīng)睫狀體平坦部行標(biāo)準(zhǔn)鞏膜三通道閉合式玻璃體切割術(shù),術(shù)中盡量全部切除混濁積血的玻璃體及增殖的纖維血管膜。對(duì)于新生血管膜或纖維增殖條索與視網(wǎng)膜粘連緊密者,采用鉤、剪、剝、切的方法盡量切斷增殖膜,將膜分割成島狀,解除對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉作用。根據(jù)病情行鞏膜環(huán)扎、重水(全氟化碳液體)壓平視網(wǎng)膜、眼內(nèi)激光后行氣—液交換置換重水,最后 33眼全部注入硅油 4～10(7.22±1.35)ml。其中超聲乳化晶體摘除 13眼,人工晶體植入 9眼,術(shù)中取出人工晶體1眼。對(duì)于視網(wǎng)膜脫離、僵硬者行視網(wǎng)膜切開(kāi)松解 4眼。所有病例均接受術(shù)中全視網(wǎng)膜光凝治療,術(shù)后復(fù)查時(shí)眼底檢查發(fā)現(xiàn)可疑病例行熒光眼底血管造影(FFA)檢查,對(duì)仍有無(wú)灌注區(qū)及新生血管的區(qū)域補(bǔ)打激光。所用激光能量為 120～150 mW,時(shí)間0.2 s,間隔為 1個(gè)激光斑的距離,術(shù)中用激光點(diǎn)數(shù)為 721～1 196(943±65.81)點(diǎn),術(shù)后補(bǔ)打激光時(shí)根據(jù) FFA結(jié)果,對(duì)于無(wú)灌注區(qū)及新生血管的區(qū)域行激光治療,分 4個(gè)象限進(jìn)行,每個(gè)象限不超過(guò) 500個(gè)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后最佳矯正視力 33眼隨訪(fǎng) 1.5～28(7.16±4.45)個(gè)月。術(shù)后最佳矯正視力:無(wú)光感 1眼,光感 3眼,手動(dòng) 2眼,數(shù)指 3眼；0.01～0.05者 6眼,0.05～0.1者 9眼,0.1～0.3者 7眼,＞0.3者 2眼。術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高者 69.69%(23/33),其中視力在 0.1以上者 27.27%(9/33),視力無(wú)明顯變化者 15.15%(5/33),較術(shù)前降低者 12.12%(4/33)。33眼中聯(lián)合超聲乳化晶狀體摘除 13眼,其中術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高 7眼,手術(shù)前后視力無(wú)明顯變化 5眼,術(shù)后視力較術(shù)前降低 1眼。

2.2 視網(wǎng)膜復(fù)位率 33眼中經(jīng) 1次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位 24眼(72.72%),需 2次手術(shù) 4眼(12.12%),需 3次以上手術(shù) 2眼(6.06%),3眼視網(wǎng)膜再脫離者放棄手術(shù)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥主要為醫(yī)源性裂孔,33眼中有 5眼(15.15%)手術(shù)剝膜過(guò)程中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)后并發(fā)癥主要包括眼內(nèi)出血(包括前房出血和玻璃體積血)、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、高眼壓和角膜失代償。33眼中術(shù)后視網(wǎng)膜脫離 9眼(27.27%),其中下方視網(wǎng)膜增殖牽拉致視網(wǎng)膜再脫離 6眼(18.18%)；眼內(nèi)出血 11眼(33.33%),包括一過(guò)性前房積血和可吸收玻璃體積血 6眼(18.18%),需再次手術(shù)清除 5眼(15.15%)；術(shù)后高眼壓 7眼(21.21%),其中 2眼為一過(guò)性眼壓升高(經(jīng)藥物治療緩解),3眼為新生血管性青光眼,2眼經(jīng)睫狀體冷凝術(shù)后緩解,1眼需長(zhǎng)期藥物控制(效果不佳),另外 2眼無(wú)虹膜紅變、藥物降壓亦無(wú)效(硅油取出后眼壓均降至正常)；角膜失代償 1眼(6.06%)。

3 討論

玻璃體切割術(shù)是治療 PDR的有效手段,手術(shù)后的功能恢復(fù)取決于視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)和已存在的視功能損害程度[1]。PDR病變本身的復(fù)雜性及其因發(fā)展到晚期而出現(xiàn)的各種合并癥、并發(fā)癥決定了即使手術(shù)在技術(shù)上和解剖上獲得成功,視功能恢復(fù)的結(jié)果也可能令人失望。

晚期 PDR玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)強(qiáng)調(diào)盡可能切除全部玻璃體及新生血管膜,尤其是對(duì)玻璃體基底部的處理至關(guān)重要[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體積血、視網(wǎng)膜再脫離等往往是由于基底部未能妥善處理所致,但手術(shù)中過(guò)度操作又容易造成晶體損傷或產(chǎn)生基底部的醫(yī)源性裂孔。我們通常用鞏膜頂壓器頂壓基底部玻璃體使其達(dá)術(shù)者觀察野內(nèi),此時(shí)調(diào)高玻切頭的切割頻率(＞800 c/min)、降低負(fù)壓(＜150 mmHg),小心徹底切除基底部玻璃體。對(duì)新生血管膜的處理是手術(shù)另一關(guān)鍵點(diǎn)。本研究中晚期 PDR病例多已達(dá) C3期[3],其新生血管膜與視網(wǎng)膜粘連緊密廣泛,且視網(wǎng)膜長(zhǎng)期處于缺血、水腫狀態(tài)而變得菲薄脆弱,故操作過(guò)程中極易出血和發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)前是否存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離和預(yù)后視力并沒(méi)有聯(lián)系,而術(shù)中是否形成新的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔是影響術(shù)后視力的因素。故術(shù)中動(dòng)作要輕柔,剝膜時(shí)不必強(qiáng)求整片剝除,可運(yùn)用玻切頭配合眼內(nèi)鑷、剪、鉤將新生血管膜分割而切除之,并聯(lián)合低能量電凝止血以封閉血管殘端。我們?nèi)詢(xún)A向?qū)ν砥?PDR眼行硅油充填,雖然硅油填充眼往往要進(jìn)行 2次甚至多次手術(shù),而且手術(shù)后并發(fā)癥也較多,但填充硅油對(duì)視網(wǎng)膜出血具有限制作用和機(jī)械壓迫作用,使積血不至于彌散影響眼底的觀察,對(duì)術(shù)后維持視力和補(bǔ)充眼底激光治療有一定意義[4,5]。本研究中,摘除晶狀體者獲得的術(shù)后最佳矯正視力提高率反較整體水平降低,原因可能在于晚期 PDR患者玻璃體視網(wǎng)膜病損嚴(yán)重,視網(wǎng)膜功能明顯下降,晶狀體摘除后所獲得的屈光間質(zhì)透明度的改善已不是影響視力的關(guān)鍵因素[6]。

本研究中,晚期 PDR患者通過(guò)玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù) 69.69%視力獲得提高,表明該手術(shù)有一定的積極意義。對(duì)于晚期 PDR患者,應(yīng)不斷改進(jìn)手術(shù)技巧并密切隨訪(fǎng)患者以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。此外,糖尿病是全身系統(tǒng)性疾病,穩(wěn)定血糖、控制血壓、改善心腎功能等對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響和減少手術(shù)并發(fā)癥也極為重要。

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