王 軍,姚 遠(yuǎn),李天發(fā)

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,?？?570102)

目前,多數(shù)醫(yī)院選擇鎖骨下靜脈作為植入起搏器電極的導(dǎo)線途徑,但該途徑不但易發(fā)生誤入鎖骨下動(dòng)脈、氣胸,同時(shí)也增加了鎖骨擠壓綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)。腋靜脈粗大,是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),是起搏器電極導(dǎo)線植入的良好途徑?，F(xiàn)將我院 2009年4～9月經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈和腋靜脈植入心臟起搏器電極導(dǎo)線的研究情況比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院植入永久性雙腔人工心臟起搏器患者 116例,隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組 60例,男38例 、女 22例,年齡(63.4±9.5)歲 ,其中病竇綜合征 41例、房室傳導(dǎo)阻滯 19例；實(shí)驗(yàn)組 56例,男 35例、女 21例,年齡(65.1±7.4)歲,病竇綜合征 33例、房室傳導(dǎo)阻滯 23例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用鎖骨下靜脈穿刺:以鎖骨中線鎖骨下 1～2 cm為穿刺點(diǎn),針尖指向胸骨切跡上緣,保持針尖與皮膚成 10°～15°夾角,進(jìn)針同時(shí)回抽,見到暗紅色血液且壓力不高時(shí)引入導(dǎo)絲,X線證實(shí)導(dǎo)絲可進(jìn)入下腔靜脈,提示鎖骨下靜脈穿刺成功。實(shí)驗(yàn)組采用腋靜脈穿刺:取鎖骨中線鎖骨下1 cm為穿刺點(diǎn),與皮膚成 30°～45°夾角,針尖向后向內(nèi),X線透視下指向鎖骨與第 1肋影像重疊處,針尖最遠(yuǎn)不超過第 1肋內(nèi)緣,穿刺成功后其余操作方法與鎖骨下靜脈穿刺法相同。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間:從穿刺血管到縫合皮膚完成的總時(shí)間；X線曝光時(shí)間:手術(shù)過程中 X線透視的總時(shí)間；電極參數(shù)測(cè)試:包括電極起搏閾值、感知和阻抗；手術(shù)并發(fā)癥:包括氣胸、血胸、電極脫位、電極折斷、囊袋內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和 X線曝光時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(74.1±2.4)、(70.9±8.9)min,P＞0.05；X線曝光時(shí)間分別為(7.0±0.9)、(5.4±1.0)min,P＜0.05。兩組均未發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸、電極脫位、電極折斷、囊袋內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.2 電極參數(shù)比較 見表1。由表1可見,兩組各電極參數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＞0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各電極參數(shù)比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各電極參數(shù)比較(±s)

組別 n 心房心室閾值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)閾值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)對(duì)照組 60 0.9±0.2 2.3±0.2 590.6±125.3 0.55±0.9 12.0±3.6 619.0±178.2實(shí)驗(yàn)組 56 1.0±0.1 2.2±0.3 576.4±116.0 0.51±0.1 13.1±2.6 574.0±159.2

3 討論

目前,多數(shù)電生理中心采用鎖骨下靜脈途徑植入起搏電極導(dǎo)線,該方法操作簡(jiǎn)便、易于掌握,但是存在發(fā)生血胸、氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并且隨著三腔起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入量及起搏器更換術(shù)量的增多,發(fā)生鎖骨擠壓綜合征的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。Nichalls[1]在 1987年首先提出了腋靜脈可作為靜脈穿刺的一種可供選擇的靜脈。與鎖骨下靜脈穿刺相比,腋靜脈穿刺有以下優(yōu)點(diǎn):①解剖位置相對(duì)固定,穿刺成功率高；②腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn),誤穿動(dòng)脈幾率低；③若損傷腋動(dòng)脈,因無骨性組織阻擋,容易壓迫止血；④遠(yuǎn)離胸膜頂,不易造成氣胸；⑤起搏電極通過第 1肋的間隙時(shí)距離大,不形成擠壓；⑥電極置入后曲線流暢,靜脈鞘不易與頭臂靜脈形成硬折?；谝胳o脈穿刺的上述優(yōu)勢(shì),Byrd[2]在 1993年提出在透視下應(yīng)用穿刺針指向第 1肋的中部,針垂直于第 1肋,向外行直至穿到腋靜脈的方法,213例應(yīng)用該方法均穿刺成功。同年,Magney等[3]提出的腋靜脈穿刺體表定位法得到了許多學(xué)者的應(yīng)用,但是由于其參照的徑線較多,不易掌握,國內(nèi)外研究者一直在尋找更好的腋靜脈穿刺方法[4.5]。本研究提出了一種新的腋靜脈穿刺方法,即采用鎖骨中線鎖骨下 1 cm為穿刺點(diǎn),與皮膚成 30°～45°夾角,針尖向后向內(nèi),X線透視下指向鎖骨與第 1肋影像重疊處,針尖最遠(yuǎn)不超過第 1肋內(nèi)緣。本研究 60例患者無 1例發(fā)生氣胸,與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈途徑比較在起搏器技術(shù)參數(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥等多方面無明顯差異。由于刺入靜脈點(diǎn)為腋靜脈,植入的電極導(dǎo)線可不受鎖骨和第 1肋夾角及肌肉韌帶的擠壓,靜脈鞘及電極走形流暢,能夠避免鎖骨擠壓綜合征的發(fā)生,但仍需要大樣本長期隨訪觀察。采用腋靜脈途徑組 X線曝光時(shí)間較長,與術(shù)者采用腋靜脈途徑不如鎖骨下靜脈途徑熟練有關(guān),通過完善術(shù)前檢查和增加術(shù)者操作熟練度,可能會(huì)克服?？傊?腋靜脈穿刺有其特殊優(yōu)勢(shì),是起搏器電極導(dǎo)線植入途徑的重要選擇之一。

[1]Nichalls RWD.A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein[J].Anesthesia,1987,42(2):151-154.

[2]Byrd CL.Clinical experience with theextrathoracic introducer insertion technique[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(9):1781-1784.

[3]Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al.A new approach to percutaneous subclavian venipuncture avoid lead fracture or central venous catheter occlusion[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(11):2133-2142.

[4]Nash A,Burrell CJ,Ring NJ,et al.Evaluation of an ultrasonically guided veinpuncture technique for the placement of permanent pacing electrodes[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(2):452-455.

[5]萬征,周金臺(tái).穿刺胸廓外鎖骨下靜脈和腋靜脈安置永久起搏器電極[J].中國介入心臟病學(xué)志,2000,8(3):139-140.