陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦外科(咸陽 712020)

胡珍淵 周 鋒 張 毅 柯尊華 方永軍 羅 衛(wèi)

急性重型顱腦外傷并發(fā)急性腦腫脹時極易引發(fā)腦疝,致使該病有高病死率、高致殘率的特點,在手術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹、腦膨出時,運用傳統(tǒng)標準外傷大骨瓣開顱術(shù)處理起來尤為困難。我們從 2007年 5月至2009年 2月,在大骨瓣開顱術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合運用德國Wiser.Jar教授創(chuàng)立的網(wǎng)狀硬膜切開減壓法[1],處理 35例急性重型顱腦損傷合并急性腦腫脹患者,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 男 21例,女 14例,年齡 14～ 72歲,平均43歲。車禍傷25例,墜落傷7例 ,斗毆傷 3例。CT示單純性廣泛硬膜下血腫 3例,復(fù)合性廣泛顱內(nèi)血腫 32例,均提示廣泛腦腫脹。入院時單側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失 20例,雙側(cè)瞳孔散大 10例;雙側(cè)瞳孔散大時間:＜30min 3例,30～ 60min 2例,＞ 60min5例。GCS評分:入院時 GCS 3～ 5分 25例 ,6～ 8分 10例。

2 治療方法 瞳孔散大者,立即靜注大劑量甘露醇(1～ 2g/kg),速尿 20～ 40mg和大劑量激素 (60～100mg)脫水降顱壓治療,呼吸衰竭者行氣管插管,直接送手術(shù)。本組行開顱去大骨瓣減壓術(shù) 10例,擴大翼點入路者 25例,手術(shù)中清除血腫及挫傷腦組織,均行氣管切開術(shù)。具體術(shù)式采用標準外傷大骨瓣開顱[2],或擴大翼點入路手術(shù),或擴大冠狀雙額去骨瓣手術(shù)。電刀切開頭皮[3],常規(guī)操作形成骨窗,據(jù) CT提示及術(shù)中所探察的腦挫裂傷、硬膜下血腫所在部位,在硬膜上作長度 2～ 3cm、間距 1～ 2cm的多條平行或環(huán)行切口,注意避開血管,使硬膜張開后呈網(wǎng)格狀。吸除硬膜下血腫,在有腦挫傷伴血腫或活動性出血處,清除功能啞區(qū)的挫碎腦組織,并反復(fù)沖洗,電凝腦表面活動出血點,局部腦挫裂傷嚴重時,可適當連接延長切口以便處理。在硬膜表面覆蓋明膠海綿,硬膜下及硬膜外留置硅膠引流管,常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后保持呼吸道通暢,加強脫水、抗炎、解痙等綜合治療,積極處理并發(fā)癥。

3 結(jié) 果 根據(jù)腦外傷 GOS結(jié)果分級標準,35例病人中,術(shù)后死亡 20例(病死率 57.1%),良好 8例(40%),中殘 2例(1%),重殘 2例(1%),植物生存 1例(0.5%)。無腦脊液漏、切口及顱內(nèi)感染。

討 論

重型顱腦損傷合并腦腫脹者,病死率極高,死亡原因為神經(jīng)細胞的缺氧性壞死和腦內(nèi)彌漫性出血最終導(dǎo)致腦疝,引起呼吸循環(huán)衰竭[4～7]。顱腦外傷患者出現(xiàn)了瞳孔散大,術(shù)前必須積極搶救,保持呼吸道通暢,早期快速注射大劑量甘露醇行脫水治療,維持生命體征,爭取在半小時內(nèi)手術(shù),有利于減輕繼發(fā)性腦損傷,減輕對生命中樞的損害。

手術(shù)原則是快速開顱,降低顱內(nèi)壓,防止腦疝進一步加重,但術(shù)中常因急性腦腫脹導(dǎo)致嚴重的難以控制的腦膨出,有時不得不切除大塊腦組織強行關(guān)顱,病人可在短時內(nèi)死亡。而針對腦膨出這一棘手問題,Joseph和 Gil介紹的硬膜多處開窗技術(shù)[8]顯示出一定的優(yōu)越性,但其硬膜切口少而小,不利于顱內(nèi)手術(shù)操作。因此,我們將硬膜切口改進為多處 2～ 3cm長,必要時加以配合腦表面血管隧道保護方法,或加以配合硬腦膜減張縫合技術(shù)來解決腦外傷中所遇到的棘手問題。本組 35例采用這種方法,顯示對于避免術(shù)中發(fā)生急性或惡性腦膨出確實起到了很好的作用。

通過實踐,我們體會到相對于傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除敞開硬膜減壓術(shù),硬膜網(wǎng)狀減壓具有一定優(yōu)勢,但操作時應(yīng)注意操作細節(jié):①具有規(guī)律性的網(wǎng)狀切開硬膜,一定程度上擴展了硬膜腔容積和硬膜承壓面積,分散了局部壓力,緩解了顱內(nèi)高壓,但注意硬膜血管出血,充分止血,防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫。②此種可控制性減壓避免一次完全打開硬膜造成的顱內(nèi)壓陡然下降,腦血管異常擴張、灌注甚至腦挫裂傷激發(fā)出血,但注意充分暴露,提起硬膜顯露血腫,邊沖洗邊輕柔吸除,再者要防止傷及大血管,注意確保徹底控制出血和充分內(nèi)減壓,必要時適當連接延長切口。③最大限度地防治骨窗嵌頓,減少腦組織損傷,保護腦組織功能,但注意顱內(nèi)完整性重建,采用顳肌筋膜減張縫合或硬膜補片重建硬膜完整性,以防腦組織外膨,也有利于二期修補顱骨。④更重要是其有效防止急性腦膨出,挽救病人生命,對于腦表面大血管受壓的問題,可配合腦表面血管隧道保護方法,或配合硬腦膜減張縫合技術(shù),以適當減壓同時保證腦組織灌注。

總之,網(wǎng)狀切開硬膜可有效緩解顱內(nèi)壓,避免腦膨出,提高治療效果,但其病例選擇、減壓價值等尚待進一步深入研究。

[1]梁 慧,梁曉中.35例顱腦外傷致雙側(cè)瞳孔散大的診治體會 [J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(6):516.

[2]佘曉春,陳勇軍,孫 德.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫[J].實用心腦肺血管病雜志,2003,19(5):290-291.

[3]靳棟梁,郭延奉,焦政安.硬腦膜網(wǎng)狀切口治療重型顱腦損傷 48例分析[J].河南外科學(xué)雜志,2005,11(1):32-33.

[4]秦淮海,許西海,張 楠.硬腦膜網(wǎng)狀切開在合并腦腫脹的腦外科手術(shù)中的應(yīng)用 [J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(4):405-406.

[5]余 堅,季海明.急性顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(附 9例報告)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(4):499-450.

[6]楊 普,武 鐵,王宗義,等.急性顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)對側(cè)遲發(fā)血腫 19例診治體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(4):306-308.

[7]秦 兵,鞏娟瑜.急性腦血管并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫 56例分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(1):61.

[8]Joseph NG,Gil ES.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J].J Neurosurg,2001,95(3):263-267.