金曉紅,羊云霞,冷雪娟

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院兒普二科,江蘇無錫,214023)

過敏性紫癜又稱舒-享綜合征,是以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征,臨床特點除皮膚紫癜外,還有關節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿等。該病病因不明確,感染,藥物、食物、花粉過敏等通常都是致病因素,部分患兒可反復發(fā)作長達數(shù)周及數(shù)月,也可持續(xù)1年以上。

血液凈化是把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的。血液凈化包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。血液灌流(HP)是一種新的血液凈化系統(tǒng),該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術,將患者動脈血流經管道引向灌流器,血液經過灌流器時受到吸附劑或其它生物材料的作用而得到凈化或生化處理,灌流后的血液再經過管道返回靜脈。這一過程類似于血液透析,所不同的是在“凈化”的機制方面,血液透析借超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分,而血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液成分進行吸附粘除或加工處理。本科為反復發(fā)作的3例過敏性紫癜患兒行血液灌流,收到滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年10月～2009年10月本科共收治過敏性紫癜患兒107例,其中實施血液灌流3例,男1例,女2例,年齡7～9歲,均為第2次入院。此次住院,施行血液灌流前住院7～31 d,施行血液凈化后7～12 d出院。3例患兒均為反復發(fā)作型,有上下肢皮疹并伴有腹痛,大便潛血試驗陽性,2例患兒有輕微關節(jié)痛,尿常規(guī)檢查示無血尿、蛋白尿及管型。3例患兒均在入院后及時予內科基礎治療,如:禁食或忌腥飲食,抗過敏、抗炎癥反應,營養(yǎng)支持等,治療后皮疹及腹痛癥狀仍有反復發(fā)作,持續(xù)1月以上,遂給予血液灌流。

1.2 材料

雙腔中心靜脈置管全套材料,費森尤斯4008b血液凈化機,腎炭HA280樹脂血液灌流器,低分子肝素鈉(速碧林針),5%葡萄糖注射液,0.9%氯化鈉注射液等。

1.3 方法

建立血管通路:所有患兒均采用雙腔中心靜脈置管插入股靜脈建立臨時血管通路。

預充及肝素化:按先糖后鹽的原則把動脈管道與配置好的預沖液連通,開動血泵,約100 mL/min,后調至200～300 mL/min,最后用肝素生理鹽水進行密閉式循環(huán)肝素化后將灌流器垂直固定在支架上,高低相當于患者右心房水平,靜置20～30 min備用。建立血管通路后,即從靜脈端推注首劑肝素。

管路連接:把機器動脈管道連接到雙腔靜脈導管的動脈管,開動血泵,血流量調到50～100 mL/min,排盡預沖液,待血流接近靜脈管道末端時,把靜脈管道與雙腔靜脈導管的靜脈管連接。

血液灌流過程:灌流開始后,若患兒生命體征平穩(wěn),可慢慢調大血流量至80～150 mL/min,持續(xù)120～150 min后結束。

1.4 結果

本組3例患兒均行予血液凈化治療1次/d,連續(xù)3 d,同時繼續(xù)經內科治療后無新鮮皮疹出現(xiàn),腹痛減輕或緩解,大便潛血試驗由陽性漸轉陰,7～12 d后痊愈出院。

2 護 理

2.1 心理護理

過敏性紫癜的反復發(fā)作及可能并發(fā)的腎損害給患兒和家屬帶來了不安和痛苦,加上血液灌流屬于有創(chuàng)操作,風險大,所需費用高,故應針對具體情況做好解釋工作,及時做好心理疏導,幫助她們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在血液凈化前應將相關知識用通俗易懂的言語,講解血液灌流的原理和方法,并交待治療中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥,如出血、空氣栓塞、呼吸、心跳停止等。同時要積極了解他們的心理愿望,贏得他們的信任,使其配合治療。7～11歲患兒處于具體運思期[1],能比較客觀地看待周圍事物,與該組患兒溝通時,可以運用鼓勵性的語言,通過簡單的言語或畫圖講解血液灌流的相關知識,使其充分了解血液灌流過程,減輕因不了解而造成的恐懼。

2.2 術前準備

術前全面了解患兒病情,查血小板計數(shù),凝血功能,測量患兒體重并記錄,準備好搶救物品及藥品,做好透析室的消毒隔離,檢查透析機性能是否良好。根據(jù)患者情況,選擇合適的中心靜脈導管和中心靜脈置管穿刺點。必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 術中觀察和護理

嚴格無菌操作,注意對患者行保護性隔離,避免交叉感染。

嚴密觀察機器工作狀態(tài),觀察機器運轉是否穩(wěn)定正常,管道連接是否確實可靠并保持最佳通暢位置,防止接頭松脫,導致大量出血,如有異常及時調整。

嚴密觀察有無并發(fā)癥,低血壓是兒童血液灌流中最常見的并發(fā)癥[2],故應密切觀察生命體征變化、面色、神志等,心電監(jiān)護調至每隔15～30 min測血壓,監(jiān)測血壓應注意根據(jù)患兒年齡大小,選擇合適的袖帶。同時,注意觀察患兒體外循環(huán)情況。由于抗凝劑的作用,出血傾向是血液凈化的一大并發(fā)癥,在血液灌流治療中血小板因灌流器吸附而減少故容易發(fā)生出血,治療中應密切觀察出血癥狀,如穿刺部位及皮膚黏膜、牙齦、鼻腔有無出血現(xiàn)象。本組1例患兒首次治療時出現(xiàn)低血壓80/60 mmHg,經快速輸入400 mL生理鹽水后血壓逐漸恢復至90/60 mmHg。

2.4 術后觀察與護理

導管的護理:要保證中心靜脈置管的有效性,妥善固定,使用全院統(tǒng)一的靜脈置管標識,穿刺深度正確標志,穿刺周圍皮膚保持清潔。嚴格無菌技術操作,導管出口部位以無菌紗布包扎,膠布固定,防止導管受壓和滑出。觀察導管置入處有無滲血,滲液。置管處出血情況按0～Ⅱ級分級標準:0級:股靜脈置管處皮下無血腫,Ⅰ級:股靜脈置管處皮下有明顯血腫,Ⅱ級:股靜脈置管處皮下血腫加重或滲血[3]。指導患兒及家屬保持局部皮膚清潔干燥,避免劇烈運動,嚴格交接班,按需換藥,防止感染。

出血的觀察與護理:血液灌流過程使血小板和紅細胞破壞不同程度增加,血小板下降尤為突出,達30%,通常HP后48 h患者血小板恢復正常[4]。故經血液灌流后患兒有不同程度的出血傾向,應注意觀察皮膚、粘膜、消化道等有無出血傾向。靜脈注射時止血帶勿扎過緊、過久,以免增加出血點,各種注射后要注意壓迫進針部位,以免滲血。

預防體位性低血壓:血液灌流結束后應指導患兒臥床休息,逐漸改變體位以避免體位性低血壓的發(fā)生。

3 討 論

過敏性紫癜是兒科常見疾病,以內科治療為主。由于部分患者慢性反復發(fā)作而轉為慢性腎炎、腎病綜合征,嚴重影響患兒及家庭的生活和社會心理功能[5]。近年來,血液凈化技術日益成熟與完善,加上活性炭包膜材料的采用及改進,以及各種特異性樹脂、免疫吸附劑的研制成功使血液灌流技術廣泛應用于臨床[6],成為治療過敏性紫癜較有效的方法之一。作為責任護士,在患兒施行血液灌流的前后,不但要注重患兒的病情觀察、各項護理,同時也要注重患兒和家屬的心理狀態(tài),進行有效的心理護理,才能確保治療有效。

[1]崔焱.兒科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29.

[2]陳秀英,鄭鴻.過敏性紫癜患兒血液灌流治療中的并發(fā)癥及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(9):1364.

[3]程輝,丁國華,石明,等.低分子肝素在急性腎衰竭誘導性血液透析中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(10):1059.

[4]高巖,陳怡祿,鐘桴.血液灌流搶救兒童急救中毒35例報告[J].中華兒科雜志,2007,45(9):669.

[5]彭愛霞,閻成美.慢性病患兒心理衛(wèi)生及家庭管理研究進展[J].中國實用護理雜志,2007,23(2):45.

[6]吳玉斌.免疫吸附在兒科臨床的應用[J].中國小兒急救醫(yī)學,2008,15(3):216.