李 月

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科,江蘇連云港,222000)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合(PDA)是常見(jiàn)的先天性心臟病,發(fā)病率在小兒先天性心臟病中占第2位,女多于男[1],以往治療采用開胸法,手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)慢,患兒及家屬難以接受。介入手術(shù)是一種治療心臟病的新途徑,隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展,介入手術(shù)人員技術(shù)的不斷提高,醫(yī)療器械的研制應(yīng)用推陳出新,非開胸法已成為目前經(jīng)導(dǎo)管治療PDA的理想方法[2]。本法的優(yōu)點(diǎn)是避免了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和危險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,節(jié)省費(fèi)用,并發(fā)癥少,患者痛苦少,且與外科手術(shù)一樣能達(dá)到根治效果。本院兒科于2009年1月～2009年12月,在全麻下先后為10例患兒施行了此項(xiàng)手術(shù),均獲得成功,現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例患兒為本院兒科住院患者,其中女8例,男 2例,年齡 7月～5歲,體重 10～20 kg,所有患兒均因發(fā)現(xiàn)心臟雜音而就診,均經(jīng)心電圖、心臟X線及心臟彩超證實(shí)為PDA,均為漏斗型,PDA最窄處直徑為3 mm,但無(wú)合并其他需外科手術(shù)之畸形情況。

1.2 治療方法

10例患兒均在全麻下常規(guī)以右股動(dòng)脈(RFA)、右股靜脈(RFV)為穿刺進(jìn)針點(diǎn),用肝素100 U/Kg全身肝素化,5 F豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)RFA-降股動(dòng)脈(DAO)-升主動(dòng)脈(AAO)-左室(LV),經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SPO2)98%～100%,左心室造影,AAO造影見(jiàn)漏斗形PDA,左向右分流,測(cè)主動(dòng)脈壓力。6F右心導(dǎo)管經(jīng)RFV-下腔靜脈(IV)-右房(RA)-右室(RV)-肺動(dòng)脈主干(PA),測(cè)壓力正常,建立PA-PDA-DAO軌道,選取上海形狀記憶合金公司6～10 mm動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器,經(jīng)輸送鞘進(jìn)入主動(dòng)脈,回拉封堵器并打開雙面?zhèn)?經(jīng)主動(dòng)脈再次造影,見(jiàn)封堵器位置良好,均無(wú)殘余分流,釋放封堵器,再次行心臟超聲檢查無(wú)變化.退出導(dǎo)管和鞘管,結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

10例患兒術(shù)后主訴癥狀及心臟雜音均消失,心電圖、心臟X線及心臟彩超均顯示未閉導(dǎo)管處封堵成功,無(wú)殘余分流,治療效果滿意,術(shù)后5～7 d出院。目前正在隨訪中。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者準(zhǔn)備:術(shù)前耐心向患兒及家長(zhǎng)介紹有關(guān)該病治療方法的最新進(jìn)展及PDA封堵器介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)過(guò)程,同時(shí)與患兒多交流,解除患兒及家長(zhǎng)的疑問(wèn),克服焦慮,配合手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)觀察小兒腹股溝皮膚情況,如有濕疹,及時(shí)用新霉素外涂,并指導(dǎo)家長(zhǎng)如何護(hù)理。術(shù)前1 d清潔腹股溝區(qū)皮膚,清洗穿刺部位,術(shù)前避免股動(dòng)脈、股靜脈穿刺。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、凝血時(shí)間及肝腎功能、心電圖、心臟X線、心臟彩超等。術(shù)前禁食8 h,禁水6 h,1歲以下嬰兒禁食4 h,以防止因麻醉劑或造影劑反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐時(shí)誤吸。一切治療藥物均由靜脈輸入,采用頭部或上肢靜脈輸入,術(shù)前30 min肌注魯米那,并囑患兒排空小便;通知導(dǎo)管手術(shù)室備好PDA封堵器和導(dǎo)絲、導(dǎo)管等常規(guī)介入治療術(shù)中用物及急救器械、藥品等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

全麻后護(hù)理:患兒入監(jiān)護(hù)室后由專人護(hù)理,并了解麻醉和手術(shù)情況,常規(guī)給患兒持續(xù)性吸氧至意識(shí)清醒,氧流量1～2 L/min;常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)24 h,觀察心電圖有無(wú)異常變化。麻醉清醒前去枕平臥4～6 h,頭偏向一側(cè),以防嘔吐誤吸引起窒息。完全清醒后先給予少量飲水或流質(zhì),如無(wú)嘔吐,可進(jìn)易消化食物。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 :穿刺點(diǎn)出血及血腫。保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8 h,24 h臥床休息,注意觀察有無(wú)出血、血腫。若伴出血現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)更換敷料、重新壓迫,并采用正確的按壓手法。按壓部位應(yīng)在穿刺點(diǎn)的上方近心端,用食指、中指、無(wú)名指的指尖或大拇指的指腹壓迫,用3～5 kg力度以不出血為宜,壓迫6 h左右,過(guò)重者影響肢端血運(yùn)情況,本組病例未見(jiàn)明顯滲血或血腫情況。動(dòng)靜脈血栓形成。觀察術(shù)側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[3]、顏色及溫度,并與對(duì)側(cè)肢體比較,同時(shí)教會(huì)家長(zhǎng)撫摸穿刺側(cè)下肢,促進(jìn)血液循環(huán),如果出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、肢端皮膚花斑、末梢變冷、發(fā)白或有肢體腫脹等,說(shuō)明有栓塞可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并處理。本組無(wú)1例出現(xiàn)血栓形成情況。機(jī)械性溶血。溶血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),主要發(fā)生在有明顯殘余分流的患兒[4]。當(dāng)有殘余分流時(shí),血液經(jīng)未能完全阻斷處,與封堵器發(fā)生摩擦,形成高速射流,可造成紅細(xì)胞機(jī)械損傷而形成溶血[5]。因此,術(shù)后24 h不僅要監(jiān)測(cè)生命體征、精神狀態(tài),還要注意觀察尿液顏色及心臟雜音的變化,注意皮膚黏膜有無(wú)黃染,囑患兒臥床休息,多飲水[6-7]。本組病例未見(jiàn)機(jī)械性溶血。封堵器脫落。封堵器脫落是PDA封堵術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,盡管罕見(jiàn),但可致死。90%以上封堵器脫落在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生[8],術(shù)后3個(gè)月應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),對(duì)出現(xiàn)不明原因胸悶、胸痛、心悸、咳嗽、聽診雜音復(fù)發(fā)等應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生,查明原因。如已脫落,常需緊急開胸手術(shù)。本組無(wú)上述情況發(fā)生。血壓波動(dòng)。術(shù)后注意觀察血壓的變化,術(shù)中出血及造影劑利尿作用可出現(xiàn)術(shù)后低血壓[3];PDA患兒封堵術(shù)后短期內(nèi)(24 h)易并發(fā)高血壓反應(yīng)[9],多呈一過(guò)性,且以舒張壓增高多見(jiàn),可能由于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致舒張期左向右分流情況改善,外周血容量增加,從而引起舒張期血壓增高。本組病例無(wú)上述情況發(fā)生。手術(shù)切口處感染。術(shù)后松解加壓繃帶,次日開始每天定時(shí)以75%乙醇清洗切口并更換切口處敷料,注意觀察切口愈合情況;保持局部皮膚清潔干燥,防止尿液污染切口;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d,以預(yù)防感染。本組10例均未發(fā)生切口感染。

出院指導(dǎo):患兒出院后,仍需定期至門診隨訪。因此在患兒出院時(shí)需作好出院指導(dǎo),適當(dāng)休息,勞逸結(jié)合,避免過(guò)度勞累,如果患兒能夠勝任,盡量和正常兒童一起生活學(xué)習(xí),但要防止劇烈運(yùn)動(dòng),3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)可不受限制。避免患兒情緒激動(dòng),盡量不使患兒哭鬧,減少不必要的刺激,以免加重心臟負(fù)擔(dān);予高蛋白、高能量、富含維生素、易消化的食物,避免過(guò)飽;養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,保持大便通暢,避免用力排便及屏氣;指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒口服抗凝藥物,術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年定時(shí)做心電圖及心臟彩超檢查。

3 討 論

PDA封堵術(shù)是近年來(lái)開展的心臟介入性診療新技術(shù),因其操作簡(jiǎn)單、易行,不受年齡、體重等影響,適合于大多PDA患者,無(wú)重要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。所以,這項(xiàng)技術(shù)有可能成為治療PDA的首選方法,而該項(xiàng)技術(shù)的受益對(duì)象又大多是兒童,這就要求兒科護(hù)士要了解兒童的生理及心理需求,應(yīng)用巧妙的心理疏導(dǎo)技巧,使患兒主動(dòng)參與手術(shù)的配合;同時(shí)要求兒科護(hù)士具有機(jī)敏的觀察力、超前的預(yù)見(jiàn)能力和熟練的操作技能,才能高質(zhì)量地完成新技術(shù)的配合。

[1]孔祥清.先天性心臟病介入治療[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003:109.

[2]李志忠,韓玲,金梅,等.應(yīng)用Amplatzer封堵器治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[J].中華心血管病雜志,2000,28(5):371.

[3]李文濤,何曉明,王宜,等.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前術(shù)后血壓的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(2):8.

[4]陳新梅,陳嬌.經(jīng)導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后溶血患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(5):362.

[5]潘微,張智偉,李渝芬,等.小兒動(dòng)脈導(dǎo)管堵閉術(shù)后9例溶血的診治體會(huì)[J].中華心血管病雜志,2002,30(3):181.

[6]張長(zhǎng)海,楊天和,劉曉橋,等.先天性心臟病介入封堵術(shù)后發(fā)熱原因分析及防治[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(4):418.

[7]湯銀江,張春梅.國(guó)產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉33例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(8):607.

[8]熊建,湯服明,羅運(yùn)成,等.封堵器脫落急診手術(shù)3例[J].中華心血管病雜志,2004,32(7):656.

[9]董秀芝,任美娥,杜樂(lè)英.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后并發(fā)高血壓反應(yīng)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,1998,13(4):210.