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(南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通 226361)

臨床上,超聲(US)和 CT成為判斷阻塞性黃疸原因兩種常規(guī)無創(chuàng)性方法。為明確兩者在良惡性病變致阻塞性黃疸中的診斷價值,2004年 1月～2009年 6月,我們對均行 US和 CT檢查的阻塞性黃疸患者住院資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院阻塞性黃疸住院患者 75例 ,男 43例 、女 32例 ,年齡 21～ 79歲 、平均 45歲 。同時具有完整的 US和 CT資料,均經(jīng)過手術(shù)以及病理證實。臨床表現(xiàn)為程度不等的皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大便色灰白及尿色深黃等。

1.2 影像檢查方法 對擬診有阻塞性黃疸的患者行 US和多層 CT檢查,兩種檢查于術(shù)前完成。

1.2.1 US檢查 使用 ATL-5000、Philips iu22彩超儀,探頭頻率 2.5～5 MHz。患者檢查前空腹 8 h以上。膽總管下段、壺腹部檢查前飲適量溫開水。

1.2.2 CT掃描 先作常規(guī) 5mm層厚、層距掃描,發(fā)現(xiàn)有膽管、胰管擴張者,再行 1～3mm薄層掃描,并加作動態(tài)增強薄層掃描,掃描范圍從肝頂至十二指腸水平段下緣。

1.3 影像學(xué)分析 US觀察肝、膽、胰、肝內(nèi)外膽管擴張情況、病變部位、大小及范圍。病灶回聲的高低,有無后方聲衰減、血流信號、腹部淋巴結(jié)腫大等。CT分析病灶密度、動態(tài)增強特征、血管及周圍組織有無受累等。由經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師術(shù)前分別作US和 CT診斷。按圖像所示診斷:①肯定為良性(如結(jié)石、囊腫、炎癥等);②可能為良性;③不清楚;④可能為惡性(癌、惡性軟組織腫塊等);⑤肯定為惡性。

1.4 繪制 ROC曲線 分別以⑤+④+③+②、⑤+④+③、⑤+④、⑤為診斷界點,計算各自的真陽性率(敏感度)和假陽性率(1-特異度)。以假陽性率為橫坐標(biāo),真陽性率為縱坐標(biāo),將以上各數(shù)據(jù)點描繪于直角坐標(biāo)系中形成 ROC曲線。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.0軟件分析 ROC曲線。Z檢驗分析曲線面積間的差異,以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 術(shù)后病理診斷胰腺癌 29例、膽總管癌 9例、膽囊癌 7例、十二指腸壺腹部癌 11例、肝內(nèi)膽管癌 2例、膽總管結(jié)石 7例、胰腺囊腫 3例、急慢性胰腺炎 2例、膽總管囊腫、胰腺實性假乳頭狀瘤、膽總管下端慢性肉芽腫性炎、胰腺中間型脂肪腫瘤、十二指腸急慢性炎各 1例。

2.2 US診斷結(jié)果 惡性梗阻患者中①、②、③、④、⑤分別為 2、4、8、13、31例,良性梗阻患者中則分別為 8、4、3、2、0例。 ROC曲線數(shù)據(jù)以 ②+③ +④ +⑤、③+④+⑤、④+⑤、⑤為診斷界點,真陽性率分別為 0.966、0.897、0.759、0.534,假陽性率分別為 0.529、0.294、0.118、0。

2.3 CT診斷結(jié)果 惡性梗阻患者中①、②、③、④、⑤分別為 1、3、3、16、35例,良性梗阻患者中則分別為 7、2、3、5、0例。 ROC曲線數(shù)據(jù)以 ②+③ +④ +⑤、③+④+⑤、④+⑤、⑤為診斷界點,真陽性率分別為 0.983、0.931、0.879、0.603,假陽性率分別為 0.588、0.471、0.294、0。

2.4 ROC分析結(jié)果 超聲曲線下面積(AUS)=0.904,CT曲線下面積(ACT)=0.911,兩者均 ＞0.9,Z=0.58,P＞0.05,表明 US與 CT均是診斷阻塞性黃疸的有效方法。

3 討論

ROC分析可用于比較評價兩種或兩種以上方法的診斷效能,診斷醫(yī)師采用 5級法在①肯定陽性、②可能陽性、③不清楚、④可能陰性、⑤肯定陰性中做出選擇,對于這 5個分級資料分別以前 4個分類(不考慮最小分類)作為診斷界點,≥界點作為陽性,＜界點為陰性。根據(jù)不同的診斷界點得出多對真陽性率、假陽性率數(shù)值點形成 ROC曲線。曲線下面積 AZ值是主要評價指標(biāo),取值范圍在 0.5～1,其中 0.5～0.7表示準(zhǔn)確性較低,0.7～0.9準(zhǔn)確性中等,0.9以上準(zhǔn)確性較高[1]。本研究中 ACT=0.911,AUS=0.904,均 ＞0.9,兩者檢測效能之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均是有效的診斷阻塞性黃疸的影像手段。

US能直觀顯示膽管結(jié)構(gòu)、擴張范圍以及斷端形態(tài)。膽囊癌、膽總管上段癌尤其是肝門部膽管癌不受腸氣干擾,行動態(tài)、反復(fù)掃查,能提示肝、腹腔有無轉(zhuǎn)移,對選擇治療方案和判斷預(yù)后有重要價值,診斷符合率達 86%～90%[2,3],是目前公認的阻塞性黃疸術(shù)前首選檢查方法。但對于下段膽管癌或壺腹部惡性腫瘤,US有時僅顯示膽囊腫大、膽總管擴張,膽管內(nèi)見不到明顯腫塊回聲,有時表現(xiàn)為擴張膽管突然中斷或膽管壁不均勻增厚使管腔逐漸變細易致誤診,本組有 6例癌手術(shù)前被誤診為①、②“良性腫塊”。另外,肥胖體型、胃腸道氣體使膽管顯示困難,影響病灶的顯示。本組 11例由于氣體干擾病灶顯示不滿意而歸為 US③“不清楚”。CT③“不清楚”為 6例,可能氣體對 CT影響較小,對于遠段膽總管癌、壺腹部占位,CT有更高的敏感性。對于膽總管下段病變顯示不清病例,進一步行內(nèi)鏡超聲能避開腸腔氣體的干擾,清楚顯示膽總管、主胰管、壺腹周圍、病變部位及浸潤范圍,提高診斷符合率[4]。

[1]孫軍,陳峰,鄭凱爾.ROC曲線分析在放射學(xué)中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(8):574-577.

[2]陳建忠,宋燁,李萍.超聲檢查在梗阻性黃疸中的應(yīng)用價值[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,27(5):65-67.

[3]黃秀英,李秀艷,劉志剛.惡性梗阻性黃疸患者的超聲診斷[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2003,8(3):212-213.

[4]Farrell RJ,Agarwal B,Brandwein SL,et al.Intraductal US is a useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from benign biliary strictures[J].Gastrointest Endosc,2002,56(5):681-687.