王小琴,王 秀,梁 燕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇昆山,215300)

股骨粗隆部骨折是臨床常見病,好發(fā)于老年人,隨著社會的老齡化,該骨折的發(fā)生率有逐年上升的趨勢[1-3]。FixionPFN可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘(股骨近端髓內(nèi)釘)治療股骨粗隆部骨折是近年興起的微創(chuàng)治療新技術(shù),具有手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少、應(yīng)力分布均勻、抗旋轉(zhuǎn)以及軸向穩(wěn)定性強,能早期坐起盡快下地負重等優(yōu)點[4-6]。本院在2006年8月～2009年1月,采用膨脹自鎖式PFN髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折13例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 8例,女 5例;年齡 31～76歲,平均62歲。骨折按Evans分類:Ⅱ型 3例,Ⅲ型6例,Ⅳ型3例,粗隆下骨折合并股骨干骨折1例。致傷原因:車禍傷3例,高處墜落傷1例,其余均為日常生活中自行不慎摔傷。本組均為新鮮閉合傷,無病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法

本組中,6例采取閉合復(fù)位,6例患者以及1例粗隆下骨折合并股骨干骨折患者采用切開復(fù)位。采用硬腰聯(lián)合麻醉,患者仰臥位,向健側(cè)傾斜約15度固定于骨科牽引床,健肢外展50度,屈膝90度固定,C臂X線機透視下牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復(fù)位。于大粗隆頂端向近端偏后側(cè)作長約5 cm切口,分離肌層,暴露大粗隆頂端。于大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)0.5 cm向股骨髓腔內(nèi)開口,插入導(dǎo)針,逐級擴大近端髓腔至直徑14 mm,深度7 cm。股骨干一般不擴髓,如果髓腔小于10 mm,則需擴髓至11～12 mm。選擇合適長度髓內(nèi)釘插人髓腔,C臂X線機監(jiān)視下,向股骨頸打入導(dǎo)針,確保導(dǎo)針在正位上位于股骨頸下1/3的中心位置,并有適當?shù)那皟A角,用直徑8 mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔,深度距股骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm,選擇合適長度的栓釘插入。注水膨脹栓釘頭部,膨脹壓力不能超過120 bars(1 bar=105 Pa)。再通過髓內(nèi)釘近端孔擰入一枚加強釘,再膨脹股骨髓內(nèi)釘部分,膨脹壓力不超過70 bars。最后用鎖定螺絲刀旋緊鎖定髓內(nèi)釘近端的栓釘滑動限制器。術(shù)后穿丁字鞋,術(shù)后6h麻醉作用消失后可行股四頭肌收縮功能鍛煉,次日主動活動髖、膝關(guān)節(jié),根據(jù)骨折愈合情況確定負重行走時間。

1.3 結(jié)果

平均術(shù)后第2天能坐起,術(shù)后4～6周能拄雙拐不負重下地,術(shù)后6～8周柱雙拐輕負重行走,術(shù)后12周棄拐完全負重。全部病例經(jīng)過平均8.3個月隨訪(5～14個月),所有骨折均愈合,臨床愈合時間8～16周,平均10周,無感染無斷釘現(xiàn)象,無深靜脈血栓和脂肪栓塞綜合征發(fā)生,無股骨頭切割以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。本組手術(shù)時間50～120 min,平均70 min。術(shù)中出血 80～600 mL,平均150 mL。髖關(guān)節(jié)功能按Harrs評分標準,平均91分。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

一般護理:做好入院宣教:患者入院后將病區(qū)環(huán)境與要求、病室病友、主管醫(yī)生、床位護士、陪護探視制度等進行介紹,并指導(dǎo)大小便器使用的方法。住院后的2～3 d是進行健康教育的最佳時機,主要教育的內(nèi)容包括進食、臥位、休息、正確使用吊環(huán),壓瘡的預(yù)防,有效的咳嗽排痰、翻身排背的目的與方法,預(yù)防便秘及發(fā)生便秘時的處理措施[7],每日飲水量及臥床排尿的技巧與骨折恢復(fù)的關(guān)系等。讓患者在最短的時間內(nèi)初步建立自我保健的意識。

患肢的保護:患肢制動,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋內(nèi)收,為防止足跟部壓傷,可在足跟處墊米袋保護,使足跟懸空。

合并癥的觀察:密切觀察患者的生命體征變化,每1～2 h觀察1次患肢的末梢血運情況,注意患肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、是否有麻木感、足背動脈搏動情況等。警惕骨折后發(fā)生深靜脈血栓和脂肪栓塞,本組均未發(fā)生。

功能鍛練的指導(dǎo):由于受骨折的限制,要在不影響骨折復(fù)位、愈合的情況下進行自我鍛練[8-9]。向患者介紹功能鍛練的目的及作用,鼓勵患者活動患肢,教會患者做股四頭肌等長收縮和足背屈伸運動,每個動作保持5s,然后放松,反復(fù)練習(xí),以活動后不感疲憊為度,一般每1～2 h 1次,5～10 min/次,增強患肢肌力,防止關(guān)節(jié)僵硬,肌肉萎縮。股四頭肌等長收縮運動的具體方法為:伸直膝關(guān)節(jié),繃緊大腿肌肉,感到髕骨上下滑動為有效。指導(dǎo)患者做踝、膝關(guān)節(jié)的早期主被動屈伸活動,避免膝下墊枕,使髖部過度屈曲,以免壓迫靜脈影響回流。早期活動可促進下肢靜脈血液回流,減輕血流淤滯,可預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。如患者因害怕疼痛不敢練習(xí),可先教會患者健側(cè)肢體的功能鍛練,再練習(xí)患肢,此法效果明顯。

做好患者及家屬的心理護理:老人骨折后生活不能自理,心理負擔重,親人的陪伴支持對患者非常重要,護士在做好患者心理護理的同時,也要做好家屬的指導(dǎo)?？膳蛎涀枣i式PFN治療股骨粗隆部骨折是一項新技術(shù),手術(shù)成功率高,臥床時間短、出血量少、并發(fā)癥少,但價格比普通內(nèi)固定貴,且多數(shù)患者對手術(shù)都有恐懼心理。護士在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者及家屬的文化程度做好解釋工作,向其介紹有關(guān)新技術(shù)的特點、手術(shù)方法和獲得的療效,介紹同類患者康復(fù)的經(jīng)驗,從而消除患者的恐懼心理,獲得患者家屬的理解與支持。家屬積極的參與、督促、協(xié)同作用,有利于患者在整個治療和康復(fù)過程中保持最佳心理狀態(tài)。

術(shù)前常規(guī)準備:術(shù)前1 d常規(guī)備皮,告知患者術(shù)前禁食8 h,禁水4 h,囑其晚間早休息,必要時予安定口服,術(shù)晨測生命體征。

2.2 術(shù)后護理

一般護理:術(shù)后患者返回病房,按麻醉術(shù)后護理,術(shù)后去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè)。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸并做好記錄,必要時予以氧氣吸入。患肢制動,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋內(nèi)收,足跟處墊米袋保護。

并發(fā)癥的觀察和護理:①深靜脈血栓的觀察。深靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢,手術(shù)中和術(shù)后早期多見,術(shù)后5～9 d發(fā)病者占10%。術(shù)后要密切觀察患肢的腫脹程度、末梢血運、感覺、運動、皮膚色澤溫度等情況[10]。若患肢出現(xiàn)潮紅、腫脹、疼痛、皮溫低于健肢3℃以上,應(yīng)警惕包扎過緊或血栓形成的可能,同時密切觀察患者有無胸悶、氣促、口唇發(fā)紺、心動過速、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀,如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生進行緊急救治。為降低深靜脈血栓的發(fā)生率,在為患者進行輸液操作時,應(yīng)選擇上肢,避開下肢,尤其是患肢,因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍。預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,除傳統(tǒng)做法(早期進行功能鍛煉)外,抗凝藥物,特別是低分子量肝素在圍手術(shù)期的使用,已取得顯著進展[11-13]。本組病例沒有發(fā)生深靜脈血栓。②脂肪栓塞綜合征的觀察。脂肪栓塞綜合征的發(fā)生,多數(shù)人認為與骨折未進行制動、處理粗暴及骨折端不斷發(fā)生錯動,使脂肪栓子釋入血流的機會增加有關(guān)[14-15]。在Fixion PFN型可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折時,由于髓內(nèi)腔壓力驟升,可使脂肪顆粒進入靜脈,從而引起肺部及心腦血管系統(tǒng)栓塞。在本組13例股骨粗隆部骨折治療中,沒有這種并發(fā)癥的發(fā)生,但在Fixion可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療股骨干時曾發(fā)生過1例,在動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折時也曾發(fā)生過1例。一般常發(fā)生在術(shù)后24 h,臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性,病勢兇猛,早期癥狀及體征多不典型,以意識障礙、發(fā)熱、脈搏快速和進行性低氧血癥及呼吸窘迫為特征。到目前為止,尚無1種藥物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此均以癥狀治療為主[14]。如能早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療,效果非常好,可以降低病死率和病殘率。因此術(shù)后要密切觀察患者的表現(xiàn)及監(jiān)測結(jié)果,傾聽患者的主訴,發(fā)現(xiàn)異常及時報告,并迅速配合處理。對以上1例Fixion可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療股骨干骨折出現(xiàn)脂肪栓塞患者,因早期發(fā)現(xiàn),癥狀明顯,搶救及時,治療后好轉(zhuǎn),無后遺癥。另1例DHS治療股骨粗隆間骨折時,由于癥狀不明顯,經(jīng)搶救無效死亡。

功能鍛練[16]:功能鍛煉是骨折后功能恢復(fù)的重要治療措施,告知患者及家屬功能鍛煉的目的及重要性,鍛煉方法正確會對骨折產(chǎn)生機械刺激,利于骨痂生長,使患者積極配合實施自我鍛煉計劃。術(shù)后6 h,麻醉作用消失后即可行股四頭肌的等長收縮運動及踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲運動,一般背伸3～5 s/次后再盡量跖屈3～5 s,重復(fù)5～10 min,3～5次/d,循序漸進,主動運動為主,輔助運動為輔,以患者不感疲勞,能耐受為度。術(shù)后第1天,在患者疼痛好轉(zhuǎn)的情況下,可予半臥位,并逐漸增加鍛煉次數(shù),背伸5～10 s/次后再盡量跖屈5～10 s,重復(fù)10～20 min,4～6次/d,同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的屈伸運動及髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收運動,可借助持續(xù)被動活動機進行髖關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后2周拆線,練習(xí)床旁坐,術(shù)后4～6周拄雙拐不負重下地,6～8周拄雙拐輕負重活動,12周棄拐負重活動,期間可視骨折愈合情況調(diào)整鍛煉時間。術(shù)后從站立到下地不負重行走一定由護士或家屬陪同下完成,防止老年人不慎跌倒再次骨折。

出院指導(dǎo):及時向患者及家屬說明出院后需要注意的事項,讓患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,堅持正確的功能鍛練,定期門診復(fù)查,發(fā)現(xiàn)異常及時復(fù)診。1月后對患者進行上門訪視,指導(dǎo)患者在骨折恢復(fù)期的功能鍛練,不可操之過急、過猛、過度,以免發(fā)生不應(yīng)有的損傷。家屬要多關(guān)心體貼患者,滿足需要,讓患者保持愉快心情,加強營養(yǎng)的攝入,多食高鈣、高磷、高蛋白飲食,如牛奶、雞蛋、魚蝦、瘦肉、動物內(nèi)臟等,多食新鮮蔬菜水果,以促進骨折愈合。半年內(nèi)對患者進行電話訪視,督促患者完成康復(fù)計劃。根據(jù)骨折愈合情況,確定內(nèi)固定取出的時間,一般1.5～2年。

3 討 論

膨脹自鎖式PFN股骨髓內(nèi)釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的一種應(yīng)用于治療股骨粗隆部骨折的新型內(nèi)固定材料。該產(chǎn)品已獲CE認證并通過美國FDA批準用于臨床。它是在Gamma釘及PFN的基礎(chǔ)上改良而成的,是治療股骨粗隆部骨折一種理想的內(nèi)固定材料,具有手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少、應(yīng)力分布均勻、抗旋轉(zhuǎn)以及軸向穩(wěn)定性強等方面優(yōu)點,有利于骨折術(shù)后的護理和康復(fù),無感染無斷釘現(xiàn)象,無深靜脈血栓發(fā)生,無脂肪栓塞綜合征發(fā)生,無股骨頭切割以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。Fixion PFN型可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折的護理關(guān)鍵是:術(shù)前做好患者的健康宣教,做好患肢的有效保護,防止進一步損傷及并發(fā)癥的發(fā)生,早期加強患肢功能鍛煉,可預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生;術(shù)后加強并發(fā)癥的觀察和護理,早期進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉,可防止關(guān)節(jié)僵硬,使患者在短期內(nèi)恢復(fù)功能活動,減少并發(fā)癥,同時做好出院患者的訪視工作,對鞏固手術(shù)療效,促進康復(fù)至關(guān)重要。

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