金荷娣,姜麗玉,朱 鶯

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院,江蘇常州,213002)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一[1]。如何更好地減輕患者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān),同時(shí)增強(qiáng)患者的舒適度,一直是護(hù)理人員追求的方向。目前,循證護(hù)理(EBN)是近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域興起的新觀點(diǎn)和新思維,以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問(wèn)題,尋找實(shí)證,運(yùn)用實(shí)證,對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理方法[2]。2003年1月至2009年12月,本院骨科將循證護(hù)理應(yīng)用于72例(76側(cè))全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理實(shí)踐中,收到了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組72例,男 12例,女 60例,年齡 41～79歲,平均63歲;單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換68例,雙側(cè)4例,其中雙側(cè)同期置換者2例,屈曲畸形110～700,平均260,10例并外翻畸形,25例并內(nèi)翻畸形。

1.2 方法

成立循證護(hù)理小組:組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,包括主管護(hù)師3名,護(hù)師2名。所有成員經(jīng)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),思維敏捷,反應(yīng)迅速,有一定的書(shū)寫(xiě)能力和綜合觀察能力,計(jì)算機(jī)操作能力強(qiáng)。職責(zé)界定:護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持護(hù)理計(jì)劃制定及循證評(píng)價(jià),確保循證護(hù)理有效并持續(xù)改進(jìn);其他護(hù)士負(fù)責(zé)循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用。提出問(wèn)題,制定措施,找出術(shù)前術(shù)后和潛在的護(hù)理問(wèn)題,并按輕重緩急進(jìn)行首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序[3]。檢索文獻(xiàn),查閱資料,結(jié)合患者特點(diǎn)及科室實(shí)際制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃及措施。提出問(wèn)題:①患者對(duì)手術(shù)缺乏正確認(rèn)識(shí),擔(dān)心手術(shù)效果不佳,以致信心不足。②術(shù)后發(fā)熱。③術(shù)后疼痛。④深靜脈血栓。⑤術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮。尋找證據(jù):針對(duì)上述5個(gè)問(wèn)題,查閱了大量有關(guān)膝關(guān)節(jié)病治療的資料,以尋找最佳的護(hù)理證據(jù),結(jié)果如下:①患者普遍存在恐懼心理。如擔(dān)心術(shù)后效果不好、疼痛。②術(shù)后1～3 d發(fā)熱多由于傷口的組織分解產(chǎn)物被吸收而引起;8～10 d因植入金屬假體、骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑而引起異物熱;術(shù)后感染、栓塞性靜脈炎、脂肪栓塞綜合征以及便秘都是發(fā)熱的原因。③手術(shù)后疼痛常見(jiàn),有的老年人認(rèn)知感覺(jué)障礙,有時(shí)可能出現(xiàn)非語(yǔ)言疼痛行為。④全膝關(guān)節(jié)置換的患者年齡大,常合并多系統(tǒng)多器官的退變或器質(zhì)性病變。患者長(zhǎng)期臥床,術(shù)后疼痛或麻醉作用、局部腫脹,肢體活動(dòng)受限,使靜脈血流進(jìn)一步減慢而引起。⑤肌肉萎縮、活動(dòng)減少,與對(duì)功能鍛煉認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。證據(jù)評(píng)價(jià):上述理論證據(jù)經(jīng)調(diào)查?？谱o(hù)士、主管醫(yī)生、專家普遍認(rèn)同,評(píng)價(jià)得出證據(jù)真實(shí)可靠。

1.3 結(jié)果

本組病例中共有68例獲持續(xù)隨訪,時(shí)間9個(gè)月～6年,平均20個(gè)月。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)法,參數(shù)包括疼痛30分,關(guān)節(jié)功能22分,活動(dòng)范圍 18分,肌力10分,屈曲畸形l0分,穩(wěn)定性10分,滿分計(jì)100分。療效優(yōu)(85～100分)、良(70～84分)、一般(60～69分)、差(0～59分)[4]。術(shù)前平均得分36分,最后平均89分。最終優(yōu)45例,良22例,一般 5例,總體優(yōu)良率為93.1%。有1例患者于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,皮溫略高,給予靜脈滴注抗生素1周后緩解,經(jīng)追問(wèn)前期有重感冒史。

2 護(hù) 理

2.1 全程心理護(hù)理

查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到,由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)新手術(shù),患者對(duì)手術(shù)效果和成功率持懷疑態(tài)度,擔(dān)心手術(shù)失敗加重病情,因而懼怕手術(shù),產(chǎn)生焦慮和緊張情緒。針對(duì)患者的心理反應(yīng),詳細(xì)講解手術(shù)的方法、目的、優(yōu)點(diǎn)和國(guó)內(nèi)外成功病例,介紹本科的技術(shù)力量、對(duì)該疾病的診療水平及特點(diǎn)。介紹患者與同類手術(shù)患者交談,了解診療效果,增強(qiáng)患者的信心,同時(shí)運(yùn)用心理學(xué)知識(shí) ,主動(dòng)與其交談,建立良好的護(hù)患關(guān)系,重視社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者心理狀態(tài)的影響,為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍,使其身心處于最佳狀態(tài),積極配合治療。

2.2 肌肉功能訓(xùn)練

查閱文獻(xiàn)顯示,關(guān)節(jié)疾病的患者由于疼痛、病程長(zhǎng)、腿部活動(dòng)少,多伴有股四頭肌萎縮及不同程度的關(guān)節(jié)畸形,活動(dòng)受限[5]。為保證術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,術(shù)前4周即開(kāi)始指導(dǎo)患者做肌肉的張力及力量訓(xùn)練,積極的配合股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉以及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的效果起著決定性的作用。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

查閱文獻(xiàn)顯示,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染、深靜脈栓塞及膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直[6]。針對(duì)此類并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化,注意切口有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液情況,如發(fā)現(xiàn)切口處疼痛劇烈、體溫持續(xù)升高(體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃)應(yīng)警惕有切口感染的可能,及時(shí)通知醫(yī)生處理。深靜脈栓塞如果不采取預(yù)防措施,單膝術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)50%,雙膝術(shù)后發(fā)生率可達(dá)75%。下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞,構(gòu)成生命威脅。應(yīng)指導(dǎo)患者早期積極活動(dòng),一般術(shù)后麻醉作用消失即指導(dǎo)患者行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng),15次/h,并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩、主動(dòng)股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)靜脈回流。同時(shí)遵醫(yī)囑行抗凝治療。

2.4 功能鍛煉

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善患膝功能狀態(tài)。術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵,可以最大限度地改善患膝功能,而達(dá)到這一目的的原則是持續(xù)盡早付之實(shí)施。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1、2天在患者能夠忍受疼痛的情況下,即給患者使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器進(jìn)行被動(dòng)屈膝訓(xùn)練,開(kāi)始活動(dòng)度為0～400,每分鐘一個(gè)來(lái)回,每天持續(xù)訓(xùn)練8 h以上,以后每日增加5～100,以無(wú)痛為度。術(shù)后2周屈膝均應(yīng)超過(guò)900。如果患者出現(xiàn)劇烈疼痛,應(yīng)適當(dāng)減少度數(shù)和持續(xù)時(shí)間,停機(jī)時(shí)一般為傷口愈合、主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、腫脹減輕或消退,大約3～4周。

2.5 出院健康教育

查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到,患者均于術(shù)后15～25 d出院,因術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),故術(shù)后的自行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。根據(jù)患者的文化程度及理解能力,運(yùn)用恰當(dāng)?shù)囊子诶斫獾恼Z(yǔ)言,出院時(shí)由主管護(hù)士給患者制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃,指導(dǎo)其按出院前的訓(xùn)練方法進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng),逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。行上下樓梯訓(xùn)練時(shí)健側(cè)先上,患側(cè)先下,負(fù)重的力量漸進(jìn)式遞增,逐漸減少拐杖的依賴,最終脫離拐杖。增加下蹲練習(xí),保持兩足穩(wěn)定,上身挺直,抓住床欄逐漸練習(xí)下蹲,3～4次/d。定期檢查患膝關(guān)節(jié)及下肢功能,在生活中平時(shí)睡眠時(shí)應(yīng)將雙下肢抬高,促進(jìn)血液回流。告知患者出現(xiàn)切口紅、腫、熱、痛或患肢肢體脹痛、出現(xiàn)異常聲音或活動(dòng)異常等情況,及時(shí)來(lái)院就診[7]。

3 小 結(jié)

EBN是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科,是將循證最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域[8]。通過(guò)循證,作者科學(xué)地制定了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理計(jì)劃,體現(xiàn)了循證護(hù)理的科學(xué)性和實(shí)用性,發(fā)揮了循證護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)性作用,并幫助護(hù)理者掌握了新開(kāi)展手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。循證護(hù)理的開(kāi)展,將科研結(jié)果與臨床實(shí)際相結(jié)合,使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),改變了臨床護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)的習(xí)慣及行為,能有效提高圍手術(shù)期護(hù)理的科學(xué)性和有效性;更注重患者的主觀感受,將患者的不適程度降到最低,減輕患者的痛苦,促進(jìn)了患者的康復(fù),為患者提供了最佳的個(gè)體化的健康服務(wù)。

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