范 卉

(江蘇省中醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210029)

糖尿病是冠心病的一個易患高危因素[1],這可能與糖尿病引起的高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝異常、高血糖狀態(tài)及動脈粥樣硬化等多種心血管危險因素有關(guān)。冠心病患者同時存在高胰島素血癥及胰島素敏感性下降,也易患糖尿病 ,加之冠脈搭橋術(shù)后的手術(shù)應(yīng)激、情緒緊張及麻醉等均可使患者血糖升高[2]。糖尿病患者抵抗力低,易出現(xiàn)感染、切口愈合慢及水、電解質(zhì)代謝紊亂,因此對冠心病合并糖尿病進行冠脈搭橋治療患者,做好圍術(shù)期護理對預(yù)防術(shù)后感染、促進傷口愈合及增進手術(shù)療效具有重要意義。

1 臨床資料

本組65例,男41例,女24例;年齡45～74歲,平均60.5歲。心功能2～3級?？诜堤瞧芸刂蒲钦?9例,需胰島素控制者23例,其中同時使用口服降糖片及胰島素控制者13例。合并糖尿病5年以上12例,1～5年31例,住院新發(fā)現(xiàn)糖尿病22例。手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下進行,術(shù)后住ICU 45～92 h,3例拔除氣管插管后出現(xiàn)嚴重低氧血癥,經(jīng)采用無創(chuàng)正壓通氣序貫治療后及時糾正,所有患者均順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

健康教育:評估患者對疾病的認識和對糖尿病的自我護理情況,針對不同情況對患者進行糖尿病教育和心理護理,使患者重視和掌握糖尿病的自我護理,并根據(jù)冠心病病變范圍及程度控制患者活動量,術(shù)前進行呼吸功能鍛煉等術(shù)前準備工作。部分患者對糖尿病知識有所了解,但存在一些誤區(qū),比如認為含糖水果一概不能吃,而選擇富含果膠的水果,如菠蘿、楊梅、櫻桃等?；蛘哂行┗颊咭缽男暂^差,完全不注意飲食控制。另有30%左右的患者是因冠心病住院檢查過程中才發(fā)現(xiàn)的糖尿病,對疾病知識缺乏,還存在緊張、焦慮、煩躁情緒,管床護士就要對其進行針對性的飲食、藥物指導(dǎo)及心理護理,使患者術(shù)前血糖控制在較理想的水平,并能更有信心地接受手術(shù)治療。本院自2008年5月成立糖尿病護理小組以來,小組每月組織糖尿病專科護士對每個科室的網(wǎng)絡(luò)小組成員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí),講解糖尿病相關(guān)知識,由網(wǎng)絡(luò)小組成員將糖尿病知識在科內(nèi)普及傳達,使每位護理人員均具備糖尿病健康教育能力。

血糖監(jiān)測與飲食控制:術(shù)前每日三餐前監(jiān)測血糖,新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及血糖控制不穩(wěn)定者,術(shù)前測7段血糖(三餐前后及睡前),根據(jù)血糖遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素及口服藥用量,合理計算每個患者每日從食品中攝入的總熱量。無論患者是否予胰島素治療,飲食療法都是必須堅持的基本治療方法。按患者性別、年齡和身高得出理想體重,計算每日所需總熱量,按一定比例攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪,供給人體所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪酸,同時注意適當補給維生素、無機鹽、微量元素、纖維素,讓患者了解飲食控制重要性,自覺遵守飲食規(guī)定,嚴格定時進食。

2.2 術(shù)后護理

嚴格的血糖監(jiān)測:對于冠脈搭橋合并糖尿病者,術(shù)后將血糖控制在4.4～10.0 mmol/L,對患者的恢復(fù)是有利的[3]。本組患者術(shù)后均應(yīng)用微量泵靜脈注射胰島素,配置濃度為1:1,即50 mL生理鹽水+50 U普通胰島素,,應(yīng)用微量泵時間平均為(30±6)h。首次監(jiān)測血糖為術(shù)后0.5 h,開始使用微量泵靜注胰島素之后每4 h監(jiān)測1次,當血糖出現(xiàn)惡性增高或低血糖時應(yīng)隨時加測血糖,作為調(diào)整胰島素用量的重要依據(jù)。對于呼吸機輔助呼吸不能用言語表達的患者,低血糖反應(yīng)的饑餓感、胸悶、心悸等表達不出,在觀察時應(yīng)有預(yù)見性的判斷[4]。在沒有其他誘因的情況下出現(xiàn)心率加快,或觀察到患者皮膚濕冷、全身大汗等表現(xiàn)時,有可能是低血糖反應(yīng),應(yīng)加測血糖,及早發(fā)現(xiàn)血糖變化,嚴格交接監(jiān)測血糖時間,并作詳細的記錄。轉(zhuǎn)出ICU后監(jiān)測三餐前血糖,指導(dǎo)患者按時服用降糖藥。

維持水、電解質(zhì)平衡:嚴格記錄患者每小時的出入量,動態(tài)監(jiān)測血壓,根據(jù)患者的液體出入平衡情況及中心靜脈壓等決定補充液體、膠體或加強利尿。使用胰島素治療的患者,由于胰島素促進葡萄糖進入細胞的同時,也促進鉀離子進入細胞,所以尤其要注意鉀的監(jiān)測及補充,防止低血鉀的發(fā)生。嚴密監(jiān)測動脈血氣,及時預(yù)防和糾正低血鉀及水、電解質(zhì)失衡所導(dǎo)致的心律失常[5-7]。

飲食護理:其基本原則是合理控制總熱能,平衡膳食。三餐熱量分配分別為1/5、2/5、2/5。注意低脂、低鹽、低膽固醇;飲食提倡用粗制米面和一定量雜糧,使用不飽和脂肪酸的植物油;忌食單糖,避免含糖量高的食物,如花生、腰果、松子、紅薯等;少食膽固醇高的食品,如動物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等。適當攝入新鮮綠色蔬菜,水果應(yīng)放在兩餐之間,不宜與飯同吃。蔬菜含有較多粗纖維,可增強胃腸蠕動,延緩消化吸收,降低餐后血糖高峰[8]。飲食中,糖類占飲食總量50%～60%,蛋白質(zhì)占12%～15%,脂肪乳占30%～35%。在使用降糖藥物治療過程中宜根據(jù)尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、體重及癥狀等密切觀察療效。

預(yù)防感染:由于糖尿病患者自身免疫和再生機制受到破壞,抵抗力下降,修復(fù)能力低下,導(dǎo)致傷口易感染,愈合慢。術(shù)中、術(shù)后醫(yī)護人員均應(yīng)注意手衛(wèi)生,嚴格無菌操作,選擇有效的抗菌素,觀察胸前區(qū)切口及取大隱靜脈側(cè)下肢切口愈合情況,換藥1次/d,抬高下肢,促進下肢血液回流。并加強胸部物理治療,指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰,必要時翻身、叩背,減少術(shù)后肺部感染[9]。糖尿病患者由于多汗、抵抗力差,皮膚易受損感染。術(shù)后患者由于刀口疼痛,不愿活動,極易發(fā)生壓瘡。因此術(shù)后給患者睡氣墊床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩,預(yù)防壓瘡等皮膚感染。

3 小 結(jié)

由于麻醉、手術(shù)對機體都是應(yīng)激因素,糖尿病患者手術(shù)較正常人群應(yīng)激反應(yīng)更大更明顯,應(yīng)激反應(yīng)會引起機體一過性血糖升高,影響手術(shù)效果[10-12]?；颊吖诿}搭橋術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、胸部及腿部切口愈合障礙等情況,延長ICU監(jiān)護時間。因此要加強此類患者的圍術(shù)期護理,做好健康宣教、強調(diào)在控制血糖基礎(chǔ)上加強營養(yǎng)支持,提高機體抵抗力,為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征,合理控制血糖,維持水、電解質(zhì)平衡,有效預(yù)防感染,這對減少術(shù)后并發(fā)癥,促進患者康復(fù)十分有利。

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