高 華,張琴群,呂 紅

(江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)院呼吸科,江蘇太倉(cāng),214500)

CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)為周?chē)头蝺?nèi)占位灶明確診斷提供了一種有效的檢查手段,減少了開(kāi)胸探查手術(shù),因此在疾病診斷治療中起重要作用[1]。自從Haaga和Alfidi[2]CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)用于臨床后,此技術(shù)得到廣泛開(kāi)展和提高。本院自1998年開(kāi)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)以來(lái),無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為1998年8月～2005年6月在本院住院的患者20例,男18例,女2例;年齡31～82歲,平均(58.0±2.3)歲。CT及胸部X線均證實(shí)有肺內(nèi)病變,病灶(2.3 cm×2.5 cm)～(12 cm×10 cm),所有病例均經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或纖維支氣管鏡檢查未能明確診斷。

1.2 患者的選擇

穿刺前患者均符合下列條件:出凝血時(shí)間正常;排除血管病變的可能性;活檢通路上無(wú)肺大皰的存在;神志清醒能配合;肺功能尚可;病變距胸膜3 cm以內(nèi),直徑>0.5 cm。

禁忌證:凝血機(jī)制障礙、血小板計(jì)數(shù)<50×109者,嚴(yán)重肺功能不全者,病灶部位肺大泡及穿刺點(diǎn)局部皮膚感染者。

1.3 操作方法

使用美國(guó)GE公司的10S-PeedA1型螺旋CT機(jī),活檢針為美國(guó)生產(chǎn)的COOK型18 G、20 G軟組織切割式活檢針,術(shù)前根據(jù)胸片或CT先行定位掃描,采用5～10 mm層厚,選擇距離肺內(nèi)病灶最短并避開(kāi)骨骼的胸壁部位為穿刺點(diǎn),測(cè)出病灶中心距皮膚的距離,確定最佳進(jìn)針角度,做出體表記號(hào)。根據(jù)病變部位協(xié)助患者采取仰臥、側(cè)臥或俯臥位,盡量避開(kāi)病灶中心壞死區(qū)、重要臟器及大血管。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,用2%利多卡因局部麻醉直達(dá)胸膜。套管針進(jìn)針到預(yù)定深度,CT重新掃描針的位置準(zhǔn)確無(wú)誤后依據(jù)腫塊直徑選擇1 cm或2 cm針槽,囑患者屏住呼吸,按動(dòng)針末端上的機(jī)關(guān),外套管就會(huì)按照固定好的深度迅速向前彈出,與針芯共同完成切割活檢。>5 cm病灶可多方向、多點(diǎn)取材,盡量避開(kāi)中心壞死組織,標(biāo)本用10%福爾馬林固定送組織學(xué)檢查,同時(shí)涂片23張送細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)5～10 min,無(wú)菌包扎,立即行CT檢查、1 h后行透視檢查觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。

1.4 分析方法

對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)涂片的分析。

2 結(jié) 果

本組20例患者均穿刺活檢成功,證實(shí)原發(fā)性肺癌19例(腺癌10例,其中肺泡細(xì)胞癌 2例,鱗癌5例,小細(xì)胞癌4例,未分化癌 1例)慢性炎癥1例。細(xì)胞學(xué)涂片陽(yáng)性率75%(15/20),組織病理學(xué)陽(yáng)性率95%(19/20),惡性腫瘤確診率95%(19/20)。

發(fā)生氣胸1例,為少量無(wú)需穿刺或閉式引流,痰中帶血1例,經(jīng)對(duì)癥處理3 d后癥狀消失。3例出現(xiàn)胸部輕微疼痛,未作特殊處理。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種新方法,手術(shù)患者因害怕軀體損傷、擔(dān)心手術(shù)失敗、遺留后遺癥等,內(nèi)心非常恐懼、焦慮,加上術(shù)前醫(yī)生的談話、簽字等,直接影響患者的情緒。護(hù)士應(yīng)該了解患者心理,因人施護(hù)。主動(dòng)關(guān)心體貼患者,介紹同類(lèi)手術(shù)成功的事例,充分調(diào)動(dòng)患者的個(gè)體積極性,培養(yǎng)情感,徹底克服手術(shù)引起的焦慮恐懼心理。護(hù)士各項(xiàng)技術(shù)操作要嫻熟、穩(wěn)重、準(zhǔn)確,通過(guò)精心護(hù)理,取得患者的信賴(lài),產(chǎn)生安全感。告知患者手術(shù)的必要性和目的。介紹操作過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施,使患者消除恐懼心理,以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù),配合醫(yī)護(hù)人員來(lái)保證穿刺成功。

穿刺前的準(zhǔn)備工作:術(shù)前完善各項(xiàng)檢查:血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸片及CT增強(qiáng)掃描等?；颊叩臏?zhǔn)備:按手術(shù)要求訓(xùn)練患者的呼吸和屏氣,屏氣時(shí)一定要屏住氣,以免在穿刺過(guò)程中,由于呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致穿刺針劃破胸膜引起氣胸。避免劇烈咳嗽,劇烈咳嗽者穿刺前給予鹽酸可待因口服,情緒緊張者,穿刺前30 min給予安定治療。物品準(zhǔn)備:活檢針、無(wú)菌包、無(wú)菌手套、利多卡因、備凝血酶、標(biāo)本瓶、玻片等。

出血的護(hù)理:為了盡量減少出血機(jī)會(huì),術(shù)后囑患者安靜休息,注意觀察患者有無(wú)咯血、胸痛等不適,若有輕度咯血或痰中帶血,鼓勵(lì)患者盡量將其咳出,不需作特殊處理,可自行緩解。咯血較多時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療。文獻(xiàn)報(bào)道咯血的發(fā)生率為10%[3],本組1例出現(xiàn)痰中帶血,經(jīng)抗炎、止血治療后,癥狀3 d內(nèi)消失。

疼痛的護(hù)理:手術(shù)損傷可導(dǎo)致局部疼痛,應(yīng)做好安慰解釋工作。出現(xiàn)疼痛時(shí),應(yīng)先評(píng)估其性質(zhì)、程度,可用分散注意力等方法減輕疼痛,若疼痛劇烈時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。本組3例術(shù)后出現(xiàn)傷口輕微疼痛,于8 h后自行消失。

3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中根據(jù)操作醫(yī)生的穿刺要求幫助患者擺放合適體位,幫助操作者做好穿刺的各項(xiàng)準(zhǔn)備,對(duì)CT掃描確認(rèn)的穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行常規(guī)消毒。穿刺時(shí)密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏等,注意有無(wú)暈針、氣短等不適,以便及時(shí)處理;協(xié)助操作者進(jìn)行活檢標(biāo)本的固定和涂片等。穿刺結(jié)束后穿刺點(diǎn)用碘伏消毒,用一次性敷貼覆蓋并壓迫數(shù)秒鐘,囑患者平靜呼吸,盡量避免劇烈咳嗽。

3.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者回病房后囑其臥床休息4～6 h,密切觀察其呼吸、脈搏、血壓等的變化,警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。囑患者進(jìn)食清淡、易消化食物,忌食辛辣及刺激性的食物;保持穿刺部位干燥1～2 d(出汗較多時(shí)要及時(shí)消毒并更換敷貼),禁淋浴,防止外源性感染;注意休息及保暖,防止感冒等。告之患者術(shù)后可有胸部輕微疼痛、痰中帶血等癥狀,24 h內(nèi)避免劇烈咳嗽和劇烈運(yùn)動(dòng),若出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀及時(shí)報(bào)告。

氣胸的預(yù)防及護(hù)理:氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)積極采取預(yù)防措施。操作時(shí)要盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快,減少穿刺針過(guò)肺的距離、避開(kāi)肺氣腫及肺大皰、避免不必要的重復(fù)穿刺,以減少肺組織損傷;操作過(guò)程中和操作后患者不要說(shuō)話、劇烈咳嗽和深呼吸;術(shù)后穿刺側(cè)向下靜臥10～15 min;回病房后臥床休息,避免劇烈活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者呼吸、脈搏,如出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并予高濃度吸氧、胸穿排氣或胸腔閉式引流等方法治療。文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率37%[3]。本組僅1例患者出現(xiàn)氣胸,為少量無(wú)需穿刺或閉式引流,未經(jīng)處理而自愈。

4 討 論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是肺部疾病診斷中一項(xiàng)十分重要的操作技術(shù),具有定位精確、對(duì)組織損傷小、診斷準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),尤其適合肺周?chē)∽兊脑\斷。但經(jīng)皮肺穿刺術(shù)也有其風(fēng)險(xiǎn),如氣胸、咯血等,其發(fā)生與操作者技術(shù)熟練程度、基礎(chǔ)肺病變、穿刺針粗細(xì)、穿刺次數(shù)、穿刺針過(guò)肺距離、術(shù)中患者配合等因素有關(guān)[4-5]。為了保證CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的成功,加強(qiáng)心理護(hù)理很為重要,應(yīng)向患者介紹該方法的原理、穿刺過(guò)程、術(shù)后正常反應(yīng)等,使患者對(duì)此全面了解,增強(qiáng)治療的信心。在穿刺手術(shù)中,盡管創(chuàng)傷較小,不良反應(yīng)相對(duì)較輕,但氣胸、出血、胸痛等常見(jiàn)的不良反應(yīng)往往使患者緊張和恐懼,從而影響術(shù)后恢復(fù)。護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力,制定合理護(hù)理措施,注意觀察患者生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,積極采取有效救治和護(hù)理,對(duì)提高肺穿刺活檢的成功率、防止并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。

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