龔麗娟,劉 杰

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心,北京,100700)

食道靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,首次出血病死率超過50%[1],如不及時(shí)治療常可危及生命,胃鏡下注射硬化劑治療是行之有效的治療手段[2],其操作簡單、損傷小、可重復(fù)及預(yù)防性治療,能達(dá)到立即止血的效果,臨床效果顯著。本科2008年10月～2009年9月采用胃鏡下注射魚肝油酸鈉治療44例肝硬化食道靜脈曲張的患者,根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行了有針對性的治療與護(hù)理,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例,男29例,女 15例;年齡 29-68歲,平均48.8歲;肝炎后肝硬化32例,酒精性肝硬化9例,原發(fā)性肝癌3例;1周之內(nèi)均有上消化道出血,出血量500～2 000 mL,首次出血者25例,2次出血者14例,3次以上出血者5例。所有患者經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)均有不同程度的食道靜脈曲張,其中輕度5例,中度18度例,重度21例;肝功能按Child分級,B級17例,C級27例。

1.2 方法

FUJION-200胃鏡檢查確定行硬化劑治療后,護(hù)士先選用一次性胃鏡下POSTON23G雙腔注射針用生理鹽水沖洗,用一次性20 mL注射器根據(jù)醫(yī)囑抽取5%魚肝油酸鈉5～20 mL,連接注射針,固定內(nèi)鏡旋鈕,選擇適宜的靜脈及注射部位,直視下將注射針刺入曲張靜脈處,確認(rèn)無誤后視曲張靜脈大小勻速注入5%魚肝油酸鈉5～20 mL,一處曲張靜脈注射完畢后,醫(yī)生拔針的同時(shí),配合的治療護(hù)士還應(yīng)繼續(xù)推注魚肝油酸鈉,予以穿刺部位局部封堵。最后可根據(jù)患者的出血情況再次推注凝血酶粉2 000 U加冰生理鹽水20 mL。觀察有無針眼出血及胃靜脈硬化情況,如需多點(diǎn)注射則按以上方法重復(fù)進(jìn)行。治療結(jié)束后連注射針一起退出胃鏡,清洗鏡頭及注射針。

2 結(jié) 果

本組44例患者共注射52例次,38例注射1次,4例注射2次;2例注射3次,急診注射13例次,每次注射2或3點(diǎn),每點(diǎn)注射5%的魚肝油酸鈉注射液3～4 mL,每次總量不超過20 mL。52例次均注射成功,成功率100%。術(shù)后胸骨后及劍突下疼痛38例,2～7 d緩解;咽喉部不適有異物感32例,2～3 d緩解;治療后腹脹25例,次日緩解;28例于次日出現(xiàn)低熱,27例于3 d后緩解,1例持續(xù)低熱15 d,2例胃鏡檢查示食道靜脈潰爛;1例治療后2周出現(xiàn)少量柏油樣便,經(jīng)常規(guī)止血治療大便轉(zhuǎn)黃。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

人員準(zhǔn)備:在治療前醫(yī)生、護(hù)士在思想上要高度重視,要了解患者的基本情況,并進(jìn)行術(shù)前訪視,準(zhǔn)備好儀器設(shè)備,確保醫(yī)療器械完好無損,使治療得以順利進(jìn)行。

物品準(zhǔn)備:胃鏡常規(guī)準(zhǔn)備,急救器材和藥品。5%魚肝油酸鈉,FUJINON-200胃鏡,POSTON23G雙腔注射針,20 mL注射器2支,5 mL注射器1支,三腔兩囊管備用。

心理護(hù)理:由于44例肝硬化食道靜脈曲張患者病程長、易反復(fù),近期的反復(fù)上消化道出血,造成精神壓力大,加之對這一治療方法缺乏認(rèn)識,往往產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。因此,應(yīng)向患者講清胃鏡下注射魚肝油酸鈉治療肝硬化食道靜脈曲張的目的、方法、步驟、配合及必要性,使患者消除緊張、恐懼的心理,產(chǎn)生信任感和安全感,使其以良好的心理狀態(tài)接受治療,確保治療的順利進(jìn)行。

患者的準(zhǔn)備:患者在治療前要完善各種檢查,如血常規(guī)、凝血功能、肝功能,心電圖等[3],告之患者這些是必查的項(xiàng)目,有利于治療的順利進(jìn)行和治療后的監(jiān)測對比,并告訴患者術(shù)前建立靜脈通路、備血,以防止患者術(shù)中發(fā)生出血以備急用。術(shù)前8 h禁食禁水,以防止術(shù)中嘔吐引起嗆咳,不便觀察曲張靜脈情況。

3.2 術(shù)中配合

醫(yī)護(hù)的配合:治療的醫(yī)生和護(hù)士配合一定要熟練。在醫(yī)生確定患者注射治療時(shí),醫(yī)生和護(hù)士共同檢查,準(zhǔn)備好各種材料和物品,出針刺入曲張靜脈及注射魚肝油酸鈉時(shí)醫(yī)護(hù)配合要協(xié)調(diào)一致,動作要迅速,注射的劑量要準(zhǔn)確,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

護(hù)患的配合:加強(qiáng)護(hù)、患配合是保證治療順利完成的必要環(huán)節(jié)。這就需要胃鏡室護(hù)士以和藹的態(tài)度、親切的語言主動熱情地接待、安置好等待治療的患者。①在治療前,將其需要配合之處告訴患者,如給予2%利多卡因凝膠10 mL口服后仰頭含3～5 min咽下,以麻醉喉部,減輕患者進(jìn)鏡不適[4];放松領(lǐng)口、腰帶,有假牙、戴眼鏡者應(yīng)取下放好[5]。用鎮(zhèn)靜劑在治療前15 min肌注哌替啶50 mg,阿托品0.5 mg,減少惡心及食道蠕動,消除緊張情緒。上心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧。②囑患者取左側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),當(dāng)鏡頭到達(dá)喉部時(shí),作吞咽動作有利于鏡頭順利插入。③治療中如有腹脹,應(yīng)告之患者這是正常現(xiàn)象可以排氣,同時(shí)要告知患者張口呼吸,以減輕腹壓。另一名護(hù)士可輕輕按摩患者的右耳垂,一手按壓患者右手合谷,以減輕其惡心嘔吐。有嘔吐者需保持呼吸道暢通,防止誤吸并注意嘔吐物的性狀、顏色及量。及時(shí)觀察生命體征的變化。如出血量大造成視野不清,可用生理鹽水沖洗出血部位,并做好搶救準(zhǔn)備工作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

密切觀察病情變化:胃鏡下注射魚肝油酸鈉治療食道靜脈曲張后一般禁食12～24 h,囑患者應(yīng)絕對臥床休息6～8 h,3 d內(nèi)避免大量活動,可做四肢按摩和伸展活動,翻身時(shí)動作要輕,防止再次出血。經(jīng)治療后1～2 d應(yīng)注意大便的性狀、顏色及量,如有黑便時(shí),一般考慮胃腸道中殘留積血,給予凝血酶粉2 000 U 4次/d口服。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象,如血壓下降、心率加快或大便次數(shù)增加伴出血,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,采取緊急對癥措施。

飲食護(hù)理:胃鏡下硬化劑治療食道靜脈曲張后應(yīng)禁食12～24 h。禁食的目的是為了減少胃酸分泌,減慢胃蠕動。治療后第2～3 d以營養(yǎng)和易消化的全流質(zhì)堿性飲食為主,如牛奶、米湯等,以中和胃酸、收斂粘膜,起到止血的作用。之后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食,如米粥等,此時(shí)進(jìn)食仍不宜太快、太熱,禁忌生、冷、硬、油炸、辛辣、粗纖維食物攝入。不可過饑或過飽,在進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食期間,適當(dāng)補(bǔ)液,以維持水、電解質(zhì)的平衡和機(jī)體基本需要量?；颊咝g(shù)后可給予“三高一低”的飲食,即高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食,飲食要以適合患者口味、增加患者食欲、合理搭配的少量多餐、清淡易消化的低鹽、高蛋白、高維生素、高碳水化合物為主,避免因食物刺激而加重病情。合理飲食有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

并發(fā)癥的護(hù)理:①疼痛:本組有38例患者胸骨后疼痛或/及劍突下疼痛,根據(jù)患者疼痛的強(qiáng)度,給予強(qiáng)痛定注射液50～100 mg肌肉注射,均在2～7 d內(nèi)緩解。32例有咽喉部不適及異物感的患者,給予用生理鹽水漱口及口含喉片,2～3 d緩解。②腹脹:25例患者出現(xiàn)腹脹未做特殊處理,這與在治療過程中少量注水注氣有關(guān)。輕度腹脹告之患者可正常排氣,明顯腹脹者可輕按摩腹部,逐漸緩解。③食道靜脈潰爛:2例注射后出現(xiàn)食道靜脈潰爛,予以制酸、保護(hù)食管粘膜等對癥處理可緩解[6];1例出現(xiàn)柏油便,給予降門靜脈壓力藥物,善得定12 h 1次,維持血藥濃度,監(jiān)測生命體征的變化。④發(fā)熱:28例患者治療后出現(xiàn)發(fā)熱,告訴患者治療后24～48 h當(dāng)天體溫可有不同程度升高,一般在37～38.5℃屬于正常,一般不超過38.5℃,持續(xù)2 d左右。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染,體溫可恢復(fù)正常。如發(fā)熱超過2 d,并且體溫超過38.5℃,應(yīng)警惕敗血癥的發(fā)生。

3.4 出院健康指導(dǎo)

44例注射魚肝油酸鈉治療肝硬化食道靜脈曲張的患者病情雖得到控制,但肝功能的情況不容忽視。長期的慢性病在心理上造成一定的損害,精神上表現(xiàn)情緒低落,擔(dān)心預(yù)后情況,個(gè)別患者家庭支持不到位,經(jīng)濟(jì)上困難,都會導(dǎo)致患者的情緒不穩(wěn)定。因此,護(hù)理人員要告訴患者情緒不穩(wěn)定也是誘發(fā)再出血的一個(gè)重要因素[7],告之家屬在情感上、經(jīng)濟(jì)上給予支持,幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持心情舒暢,精神愉快,生活要有規(guī)律,合理飲食,適當(dāng)休息,按時(shí)服藥,定期復(fù)查。如有病情變化及時(shí)就診。

4 小 結(jié)

肝硬化上消化道出血中約75%由食管、胃靜脈曲張破裂所致,另外25%為肝硬化并發(fā)的消化性潰瘍、急性胃粘膜病變[8],而食管、胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是常見的死亡原因之一。其外科治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、適應(yīng)癥窄,傳統(tǒng)三腔兩囊管壓迫拔管后再出血率極高。魚肝油酸鈉注射液為黃色至棕黃色澄明液體,局部注射后,刺激血管內(nèi)膜,促進(jìn)其增生,逐漸閉塞血管,使之硬化。胃鏡下注射魚肝油酸鈉創(chuàng)傷小、適應(yīng)癥寬、費(fèi)用少,已有50多年的歷史,現(xiàn)已被公認(rèn)為治療和預(yù)防食道胃底靜脈曲張出血的有效方法之一。作者通過對44例患者治療前、中、后的配合護(hù)理及出院的健康指導(dǎo),使患者對治療有了進(jìn)一步的了解,增強(qiáng)了對治療的信心,增加了治療的成功率,減輕了痛苦,促進(jìn)了康復(fù),并為以后治療相關(guān)病例的護(hù)理提供了經(jīng)驗(yàn)。

[1]謝軍,黃才斌,廖躍光,等.內(nèi)鏡下食道靜脈曲張破裂出血硬化治療臨床療效觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29:1.

[2]周祥榮,李忠音,楊小東,等.胃鏡下硬化劑注射聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張出血[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24:8.

[3]龔麗娟,任永強(qiáng),胡大榮,等.經(jīng)門靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)治療食管曲張靜脈破裂出血的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(11):894.

[4]龔麗娟,陳力強(qiáng),姚鵬,等.組織黏合劑治療胃靜脈曲張的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理,2009,15:6.

[5]王春蓮,龔麗娟,烏云娜,等.術(shù)前指導(dǎo)在胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2001,7:2.

[6]程萬鴻,羅偉香,李銀鵬.序貫治療食道靜脈曲張[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,7(19):7.

[7]周燕春,吳雯.食管靜脈曲張破裂出血[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,11(18):11.

[8]潘國宗,曹世物.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1994:1515.