郭小宇

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院,北京,100070)

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(NPPV)是指不需要?dú)夤懿骞芎蜌夤芮虚_(kāi)等人工氣道,而直接經(jīng)鼻或口鼻面罩將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。其原理是通過(guò)機(jī)械裝置建立肺泡-氣道口壓力差而產(chǎn)生肺通氣,達(dá)到使機(jī)體維持適當(dāng)?shù)耐?在一定程度上改善氣體交換功能,減少呼吸功能的消耗和緩解呼吸肌疲勞的目的。因其具有“上機(jī)不插管,易上易下”的無(wú)創(chuàng)優(yōu)點(diǎn),不影響進(jìn)食、咳嗽排痰等,能有效降低插管率,提高患兒的舒適度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,目前越來(lái)越廣泛地被臨床應(yīng)用。

本科 2007年 7月～2009年 12月,采用NPPV治療各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭共計(jì)142例,臨床收到良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組142例由各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭需機(jī)械通氣的患兒,其中男80例,女62例,先天性心臟病合并肺炎86例,呼吸窘迫綜合征31例,重癥哮喘10例,其他 15例;年齡 32 d～3歲。

1.2 治療方法

患兒取低坡半臥位,將鼻罩與呼吸機(jī)連接后,用固定帶將鼻罩密封和扣壓于患兒鼻區(qū),采用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)方法進(jìn)行輔助通氣[1]。觀察患兒的血?dú)夥治?、生命體征、呼吸音等指標(biāo)是否好轉(zhuǎn),間斷撤機(jī),與吸氧交替使用,直至病情好轉(zhuǎn)完全脫機(jī)。

1.3 結(jié)果

經(jīng)NPPV治療,142例中病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn),避免氣管插管104例,僅有27例行氣管插管,經(jīng)治療護(hù)理后全部康復(fù)出院,另有11例拒絕治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理支持

接受NPPV治療均為嬰幼兒,嬰幼兒完全經(jīng)過(guò)反射對(duì)周?chē)h(huán)境變化做出反應(yīng)來(lái)組織自己的活動(dòng)。在此期間護(hù)理者主要以非語(yǔ)言溝通為主,注意觀察患兒的面色、精神反應(yīng)、身體活動(dòng)方式,及時(shí)去除哭鬧原因的同時(shí),用柔和的語(yǔ)調(diào)與患兒溝通。經(jīng)常輕拍、撫摸、摟抱患兒可以解除其皮膚饑餓現(xiàn)象。適宜的撫觸可以促進(jìn)患兒睡眠、撫慰疼痛,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和增加體重,減少哭鬧,提高免疫力,可以促進(jìn)患兒的身心發(fā)育[2],同時(shí)可以減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。另外,對(duì)于限制飲食或鼻飼喂養(yǎng)的患兒,可適當(dāng)?shù)亟o予安撫奶嘴滿足口欲。

2.2 鼻罩選擇、固定

根據(jù)患兒顏面和鼻腔的大小選擇合適的鼻罩,彈性網(wǎng)狀繃帶固定的松緊度以無(wú)明顯漏氣的最小張力為宜。在通氣過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察鼻罩有無(wú)漏氣,及時(shí)調(diào)整固定帶的松緊和鼻罩的位置。鼻罩固定松緊要適宜,過(guò)松漏氣,過(guò)緊則壓迫面部皮膚影響血液循環(huán)。呼吸機(jī)管道刺激雙眼,使雙眼球結(jié)膜充血干燥不適?？稍诒敲娌颗c呼吸機(jī)管道接觸的皮膚處用紗布襯墊,避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一位置產(chǎn)生紅、腫、潰瘍,預(yù)防刺激性角膜炎[3]。

2.3 體位

一般可采取半臥位,但均要使頭、頸、肩在同一水平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過(guò)高壓迫呼吸道,影響氣流通過(guò),降低療效[4]。

2.4 呼吸道管理

由于鼻罩覆蓋面部及呼吸管道的沉重,限制了患兒的行動(dòng),且患兒的自主咳嗽排痰能力差。在護(hù)理中應(yīng)定時(shí)協(xié)助患兒翻身、叩背、霧化,必要時(shí)吸痰。

氣道的濕化:呼吸機(jī)輔助通氣后,患兒氣道自身濕化作用明顯降低,導(dǎo)致出入量負(fù)平衡,從而使呼吸道分泌物結(jié)痂,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失而產(chǎn)生呼吸道阻塞。因此,使用呼吸機(jī)時(shí)需配備加熱濕化器,進(jìn)行呼吸道濕化,使痰液稀釋易于咳出。濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水,調(diào)節(jié)濕化水溫32～35℃。定時(shí)檢查濕化裝置,及時(shí)添加濕化水,但要注意適時(shí),如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、溫度過(guò)高,會(huì)使患兒感到不適。呼吸機(jī)管道和鼻罩內(nèi)積水可引起嗆咳等[5]。

霧化吸入:霧化吸入可減輕氣道的炎癥和水腫,稀釋痰液利于排出。一般根據(jù)病情給予糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦、氨溴索等加生理鹽水、采用短時(shí)間、間歇霧化法,每2～4h霧化吸入5～10 min,效果較為滿意。

叩背吸痰:每2 h更換體位,輕拍患兒胸、背部,應(yīng)自下而上,由外向內(nèi),應(yīng)用叩背器叩擊,以增加共振力量,使痰液松動(dòng),必要時(shí)吸痰。嬰幼兒叩擊力度要輕、頻率要快,同時(shí)要保護(hù)好患兒頭部;吸痰時(shí)負(fù)壓要控制在100 kPa以下,嚴(yán)密觀察患兒心律(率)、血氧。

記錄24 h出入量:根據(jù)病情及出入量,調(diào)整輸液量和輸液速度,防止痰液粘稠。

2.5 病情觀察

呼吸:監(jiān)測(cè)有無(wú)自主呼吸,自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步,呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類(lèi)型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。

心率與血壓:機(jī)械通氣開(kāi)始20～30 min可出現(xiàn)血壓輕度下降,其原因是:通氣壓力過(guò)高,持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),呼氣時(shí)間不足,使肺泡壓升高,形成內(nèi)源性呼氣末正壓,從而增加肺循環(huán)阻力和右心負(fù)荷;通氣量過(guò)大,二氧化碳迅速排出,使二氧化碳對(duì)心血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失,周?chē)獕后E降。因此,如血壓明顯或持續(xù)下降伴心率增快,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

意識(shí)狀態(tài):行呼吸機(jī)治療后患兒意識(shí)障礙程度減輕,表明通氣狀況改善,如有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步,多為通氣不足;如病情一度好轉(zhuǎn),胸廓起伏一直良好,突然出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、甚至抽搐應(yīng)警惕堿中毒。

皮膚粘膜及周?chē)h(huán)狀況:注意皮膚的色澤、彈性、溫濕度及完整性。缺氧改善時(shí),發(fā)紺減輕。皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈,提示仍有二氧化碳潴留;皮膚濕冷、蒼白可能是低血壓、休克。了解皮膚粘膜完整性,尤其注意營(yíng)養(yǎng)不良、水腫和高熱、心臟病患兒等出汗較多、患兒受壓迫的部位,及時(shí)擦汗和更換面墊,保持干燥透氣[3]。積極有效地觀察皮膚粘膜狀況可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡、口腔潰瘍及繼發(fā)性真菌感染等情況。

腹部脹氣及腸鳴音情況:使用呼吸機(jī)時(shí),可能會(huì)發(fā)生腹部膨隆、腹脹,其原因是鼻罩機(jī)械通氣、人機(jī)配合欠佳或通氣量過(guò)大?；颊咄倘脒^(guò)多的氣體、腸鳴音減弱還應(yīng)警惕低血鉀癥;鼻飼患兒,每次鼻飼前先回抽胃管,如有潴留應(yīng)減量或暫緩鼻飼,腹脹嚴(yán)重者必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。腹壓增加時(shí),易發(fā)生胃內(nèi)容物反流,由于嬰幼兒本身胃的生理特點(diǎn),發(fā)生機(jī)率遠(yuǎn)高于成人,故進(jìn)食30 min內(nèi)要嚴(yán)密觀察,防止誤吸的發(fā)生。

痰液:仔細(xì)觀察痰液的色、質(zhì)、量和粘稠度,為肺部感染的治療和通氣護(hù)理提供重要作用。

2.6 護(hù)理人員資質(zhì)要求

護(hù)士要熟練掌握 NPPV呼吸機(jī)的功能、結(jié)構(gòu)、操作規(guī)范、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、報(bào)警識(shí)別及處理、并發(fā)癥的預(yù)防等,國(guó)內(nèi)外研究證實(shí),醫(yī)護(hù)人員對(duì)NPPV的認(rèn)識(shí)態(tài)度、應(yīng)用熟練程度對(duì)療效影響很大[6]。

3 小 結(jié)

本科接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患兒年齡小,無(wú)法表述自己的需要,病情復(fù)雜且變化快,要求護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察患兒的病情發(fā)展,關(guān)注各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的變化,包括基本生命體征、血?dú)夥治龊徒?jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè),并且進(jìn)行認(rèn)真的詳細(xì)地記錄。因?yàn)镹PPV成功與否與其在開(kāi)始8 h內(nèi)的療效有關(guān),需要更多的床旁觀察時(shí)間,故應(yīng)加強(qiáng)NPPV治療初期的監(jiān)護(hù)和治療,應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé),以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量[7-8]。

[1]彭渤,王東,張波,等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)不同呼氣閥對(duì)二氧化碳重復(fù)呼吸的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(12):875.

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