趙 虎 陜西省寶雞市金臺區(qū)硤石鄉(xiāng)衛(wèi)生院 (寶雞 721309)

小柴胡湯出自于醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》,是治療少陽病主方;由七味藥物組成:柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗。本方以柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)、腑之半表半里之邪熱;又有疏肝利膽,促進疏泄而增強新陳代謝之功效。半夏、生姜和胃止嘔、辛開苦降助柴胡之透達以散膜原之邪氣;人參、炙甘草、大棗溫補脾氣、扶正拒邪、以杜絕內(nèi)傳太陰之路。由此可見,此方治在少陽肝膽,但又旁顧脾胃,雖然清解邪熱,而又扶養(yǎng)正氣[1],不是通過汗、吐、下之法以達到去邪之目的,故叫做和解之法以和解少陽而著稱。

《傷寒論》云:“傷寒中風(fēng)、有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。筆者認為“一證”與“不必悉具”應(yīng)對照體會。著眼點應(yīng)在“不必悉具”,如嘔而發(fā)熱、或脅下痞硬、或往來寒熱,但見少陽主證者,使人確信不疑,宜用小柴胡湯,不必待其證侯全部出現(xiàn),臨床使用小柴胡湯應(yīng)以此為準。

若兼見頭痛發(fā)熱、脈浮等表證者,本方應(yīng)減去人參之礙表,而加桂枝微發(fā)其汗,使表邪外解。此方就是《傷寒論》中的柴胡加桂枝湯,它既能治療外之表證,又能治心悸氣上沖等癥。

臨床上兼見腹中痛、有拘攣之感,按其腹肌有如條索狀者,此乃肝脾不和,肌肉與血脈拘攣之候,應(yīng)于本方中減去黃芩之苦寒,加芍藥以平肝緩急而利血脈,此方名曰:柴胡加芍藥湯。然此方又能治療婦女氣血不和的月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)等證[2]。如筆者 2007年 5月治療 1例女性患者,年方四七,患痛經(jīng) 2年余,胸脅苦滿,口苦咽干,兩乳房脹痛,少腹拘急,月經(jīng)量少而疼痛難忍,常需口服“曲馬多”方能緩解。舌苔黃膩、脈弦緊。此乃肝膽之氣郁結(jié),而致氣血不和之痛經(jīng)證,治宜疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛,方藥如下:柴胡、香附、川芎、當(dāng)歸各 12g,白芍 15g,黨參、川楝子、生姜各 10g,半夏 9g,炙甘草 8g,大棗 2枚,1劑痛減,3劑愈;遂予本方加減化裁共服 6劑,追訪 2年未見復(fù)發(fā)。

本方在臨床上的應(yīng)用范圍較廣,除上述少陽證外,婦女經(jīng)期或產(chǎn)后感冒,及瘧疾、黃疸等見有寒熱往來,胸脅脹滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食者,均有顯著療效。病案舉例:1998年治 1例女性患者,24歲,第 1胎足月分娩,產(chǎn)后第 5d體溫突然上升至 38.9℃。惡露無臭氣,化驗血常規(guī):白細胞 13.4×109/L,中性粒百分比85%,經(jīng)用抗生素類藥物治療 2d無效;癥見惡露量中,腹無脹痛,寒熱往來,連日不解,頭面浮腫,口苦作惡,胸脘痞滿,時太息,舌淡紅,苔薄黃略膩,脈浮弦而數(shù)。此即肝陽素旺之體,復(fù)因產(chǎn)后血室空虛,邪乘虛入,居于肝膽之經(jīng),少陽經(jīng)氣不和,營衛(wèi)失調(diào)。處方如下:柴胡、黃芩、金銀花、連翹、當(dāng)歸、丹參、益母草各 12g,人參 10g,半夏、白芍各 6g,焦芥穗 8g,生姜 2片。服用上藥 1劑后,得汗熱減,2劑服后熱退至 37.3℃,服 3劑后余癥皆罷。后以八珍湯加減調(diào)治以固其效。

臨床若兼有太陽表證不解,而肢體煩痛,內(nèi)則少陽氣郁而心下支結(jié),則桂枝芍藥同加,使其外和營衛(wèi),內(nèi)調(diào)氣血,而病可愈;此方名為柴胡桂枝湯,為桂枝湯和小柴胡的合方。筆者運用此方加減治療慢性肝炎、肝脾腫大之肝硬化,本方減人參、大棗;加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草療效滿意。

若兼見咳逆、舌苔白而濕潤、脈弦而緩者為寒飲束肺,肺氣不溫所致,治宜用小柴胡湯減人參、大棗、生姜而加干姜、五味子;此方名為柴胡姜味湯。

若兼見大便秘結(jié)、胃脘疼痛、急不可耐、嘔不止、口苦甚,郁郁微煩,兩脅脹滿作痛、舌苔黃膩,脈弦有力者,此乃膽、胃實熱、氣機受阻,疏泄不利所致。宜用小柴胡湯減人參、甘草之補,加大黃、枳實、芍藥之泄,以兩解少陽、陽明之邪;此方名為大柴胡湯。臨床用以治療各種急腹癥等如急性膽囊炎、闌尾炎、婦科痛經(jīng)等均能獲良好療效;如筆者 2006年 11月治療一患者,男,54歲,農(nóng)民。來院治療時已發(fā)病 2d,寒熱時作,惡心嘔吐,心煩懊惱,脅脹滿作痛,大便 2d未解,小便赤黃,舌苔黃膩,脈弦數(shù)有力。體溫腋下 37.8℃,化驗血常規(guī)白細胞 13.2×109/L,B超報告:急性膽囊炎。此乃少陽肝膽疏泄不利、陽明胃腑實熱所致,處方如下:柴胡、金銀花、蒲公英、枳實各 15g,黃芩、大黃(后下)、半夏、連翹各 12g,生姜、大棗各 2枚。 2劑諸證俱解,轉(zhuǎn)用調(diào)理肝胃之藥而安。隨訪數(shù)年未見復(fù)發(fā)。

臨床兼見大便溏薄,午后腹脹、小便不利,心煩口渴,脈弦而緩,舌淡苔白者,此乃膽熱脾寒、氣化不利,津液不滋之證;應(yīng)予小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜;加桂枝、牡蠣、天花粉;此方名為柴胡桂枝干姜湯,與大柴胡湯相互對應(yīng),一兼治胃實,一兼治脾寒。臨床上用此方治療慢性肝炎而出現(xiàn)腹脹、泄瀉,而有太陰病陰寒機轉(zhuǎn)者,投之往往有效。若糖尿病而有少陽病機時,此方亦極合拍。

若兼見大熱、大煩、大渴、汗出而大便不秘、舌苔黃,口中干燥者,于小柴胡湯減半夏、生姜;加生石膏、知母。此方名柴白湯[3]。用治“三陽合病”而以口渴煩熱為甚者,確有療效。

小柴胡湯有疏利三焦,調(diào)和脾胃,宣通內(nèi)外,暢達氣機之作用;氣機暢達則邪從汗解[4]。病例如下:1998年 5月治一小兒,患肺炎經(jīng)住他院治療,出院 1周后又時發(fā)熱,微咳,不思食。精神可,別無其他明顯陽性體征。此乃病后復(fù)感外邪,肺衛(wèi)余邪未清,遂予小柴胡湯取人參、大棗,加桔梗、杏仁、竹葉以清熱,通調(diào)上焦而化痰止咳。 1劑效,2劑愈。此即“上焦得通”是也。

由于小柴胡湯有透邪清里,調(diào)和營衛(wèi)的作用,故服藥后一般有微汗出,是病邪已解之象。若原是少陽證,誤用攻下之劑損傷了元氣;或素體正氣不足,服用本方后,可見到先惡寒,后發(fā)熱,繼則汗出者,亦屬正常之象。

[1] 清.柯琴.傷寒來蘇集 [M].上海:上海科技出版社,1959:126.

[2] 譚白山.小柴胡湯婦科臨床應(yīng)用體會[J].陜西中醫(yī),2006,27(10):1291-1292.

[3] 褚成為,趙華棟.小柴胡湯合白虎湯治療睪丸痛[J].陜西中醫(yī),1984,5(11):14.

[4] 白光中.小柴胡湯功效芻議[J].陜西中醫(yī),1988,19(6):25.