楊榮德 陜西省寶雞市陳倉區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科(寶雞 721300)

2000年 12月至 2006年 12月,我們在常規(guī)西藥治療的同時,對肝硬化腹水患者進(jìn)行分組治療。治療組采用健脾益氣、理氣消脹之香砂六君子湯加減治療,對照組采用清熱解毒、理氣消脹之清瘟敗毒飲加減治療。經(jīng)觀察對比,治療組優(yōu)于對照組,現(xiàn)分析報道如下。

臨床資料 56例患者均為我院肝病專科及內(nèi)科的門診和住院患者,均符合肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn),并將這些患者隨機(jī)平均分為 2組。治療組 28例,男 19例,女 9例;年齡在 19～76歲之間,平均年齡 48歲;病程1.5～18年,平均為 7.1年;首次出現(xiàn)腹水 23例,2次以上出現(xiàn)腹水 5例;其中單純性病毒性肝炎后肝硬化腹水 19例,單純性酒精性肝硬化腹水 8例,病毒性肝炎合并酒精性肝硬化腹水 1例。對照組 28例,男 17例,女 11例;年齡在 17～70歲之間,平均年齡為 47歲;病程為 1.2～17年,平均 6.9年;首次出現(xiàn)腹水 21例,2次以上出現(xiàn)腹水 7例;其中單純性病毒性肝炎后肝硬化腹水 15例,單純性酒精性肝硬化腹水 5例,病毒性肝炎合并酒精性肝硬化腹水 8例。以上 2組在性別、年齡、病程、腹水出現(xiàn)次數(shù)、病因等方面比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著意義,具有可比性。

治療方法 2組病例均采用常規(guī)西醫(yī)治療方法,限制鈉水?dāng)z入,每日攝入鈉鹽 500～800mg(氯化鈉 1.2～2.0g);進(jìn)水量限制在 1000mL/d左右,如有顯著低鈉血癥,則應(yīng)控制在 500mL以內(nèi)。利尿劑的應(yīng)用,如用上述措施腹水仍不消退則加用利尿劑,當(dāng)首選安體舒通,初始量為 20mg/d,連用 1周,效果不佳者可加倍;效果仍不理想可聯(lián)合應(yīng)用安體舒通和速尿,劑量比例為 80mg∶40mg。效果不明顯,可加大比例為 320mg∶160mg。必要時提高血漿膠體滲透壓,隔日靜脈輸注人血白蛋白 10g,必要時輸注新鮮血液。出現(xiàn)合并癥者視病情對癥處理。

在上述治療的基礎(chǔ)上,治療組用健脾益氣、理氣消脹法治療,以傳統(tǒng)方劑香砂六君子湯加用理氣消脹藥物而成。 組成如下:砂仁(后下)、陳皮各 10g,黃芪、白術(shù)、丹參各 30g,半夏、木香各 8g,黨參、茯苓、炙甘草各 13g,澤瀉、車前子各 15g。對照組用清熱解毒的傳統(tǒng)方劑清瘟敗毒飲加用理氣消脹藥物變化而成。組成如下:生石膏 20g,生地、澤瀉、車前子各 15g,水牛角、丹參各 30g,梔子 8g,茯苓、連翹、知母各 12g,玄參 10g,黃連、竹葉各 5g,丹皮、赤芍各 9g。如果腹脹較重加用川楝子 12g,大腹皮 10g;陰虛加用沙參、麥冬各 10g;血虛加用當(dāng)歸 12g,白芍 13g。兼黃疸者加用金錢草15g,茵陳 9g;肝脾腫大者加炒桃仁 9g,澤蘭 10g。腰痛者加杜仲 10g,川斷 12g;失眠者加酸棗仁 15g,合歡皮13g;神志異常者加菖蒲 15g,郁金 12g;納差者加焦三仙各 10g。 1d1劑,30d為 1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:腹水及全身癥狀緩解或消失,肝功能基本恢復(fù)正常,B超提示腹水消失,肝脾縮小;有效:腹水及全身癥狀明顯好轉(zhuǎn),實(shí)驗室檢查有改善,B超提示腹水明顯減少,肝脾略縮小或不變;無效:腹水未減輕,全身癥狀及肝功能無改善或惡化,B超提示腹水不減或增加。

統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計資料采用 t檢驗,計數(shù)資料采用i2檢驗。

治療結(jié)果 治療組:顯效 13例,有效 14例,無效1例,總有效率為 96.46%。對照組:顯效 6例,有效 11例,無效 7例,總有效率為 64.25%。兩組總有效率比較用i2檢驗,有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論 “見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪”這是《金匱要略》中的經(jīng)典理論之一,也是多種奇難病癥治療的關(guān)鍵所在。脾屬土,土能生萬物,故稱之為后天之本。脾胃互為表里,在臨床上很多疾病首先觀察脾胃的存亡,有胃氣則生,無胃氣則死?；谏鲜隼碚?筆者在肝硬化腹水的治療上采用健脾益氣合理氣消脹之法治療,通過觀察發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于清熱解毒、活血化瘀等法的療效。本病的演變是一個復(fù)雜過程,在具體各發(fā)展階段又有所側(cè)重,一般初起以實(shí)證為主,后則肝脾兩傷,正虛邪實(shí),但仍以實(shí)證為主[1]。進(jìn)一步發(fā)展則肝脾腎三臟俱傷,水濕停滯而氣血虧虛,或陰陽虧損,而成虛實(shí)互見、相互挾雜之證[2]。此時如果攻邪則傷正氣,若補(bǔ)虛則邪氣更甚。故只有健脾、運(yùn)脾,一則可以促進(jìn)氣血生化從而補(bǔ)養(yǎng)肝脾,使肝得氣血濡養(yǎng)而恢復(fù)[3];二則可通過淡滲、醒脾而利水以消脹,理氣以促進(jìn)消脹之功。本方中,砂仁辛溫,入脾胃腎經(jīng),可行氣化濕、醒脾調(diào)胃、順氣調(diào)中,能散能潤,溫能和暢通達(dá),其既可健脾又可化濕行氣而脹氣得消又不傷津耗液;木香辛苦溫,芳香濃烈,善開壅導(dǎo)滯,升降諸氣,能醒脾開胃、疏肝理氣,既可助砂仁醒脾,又可理氣,實(shí)為配合默契;黨參甘平,補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津,既可益損傷之脾胃,又可滋枯萎之肝而不傷肝血。白術(shù)味甘苦,性微溫,甘能補(bǔ)正,苦燥濕濁,能健脾利濕,現(xiàn)代研究表明,白術(shù)能升高白蛋白,調(diào)整白 /球蛋白比例,并有顯著持久的利尿作用,可促進(jìn)鈉的排泄;茯苓味甘淡,性平,甘平和緩,淡而滲利,有利水滲濕作用,使停留在體內(nèi)的水濕從尿道排泄,利水而不傷氣,水得利,氣得生;黃芪味甘,性溫,甘補(bǔ)溫升,益氣固本,升清降濁,扶正能增加細(xì)胞內(nèi) RNA的含量,抑制核糖核酸的活性,促進(jìn)蛋白合成,生用益氣又能利水,用量獨(dú)重;陳皮辛苦溫,有理氣燥濕之功,理氣能調(diào)理脾胃氣機(jī),燥濕能驅(qū)除水邪;半夏辛溫,能燥亦能潤,故行濕而通大便,利竅而泄小便,所謂辛能行氣而消脹;澤瀉味甘,性寒,祛濕運(yùn)脾以絕痰源,有利小便清濕熱的作用;這里丹參一味,活血行氣,有一味丹參功同四物之說,使血脈通暢,氣血流通而改善肝臟的血液循環(huán),增加血流量,使肝細(xì)胞能夠再生,使脾臟回縮,從而減少腹水形成;車前子甘寒,氣薄滑利,甘寒潤下,能清能降,善走氣分,泄膀胱,調(diào)氣機(jī),消壅滯,為利尿之要藥,促進(jìn)水液從小便排出;甘草味甘,甘平和緩,生用消腫,緩和藥性,調(diào)和諸藥。以上藥物合用,能健脾、運(yùn)脾、醒脾而恢復(fù)脾胃功能,又能理氣消脹而保肝,偏于固本而又兼于治標(biāo),以扶正為主而又顧祛邪,根據(jù)辨證加減而設(shè)[4]。對本病治療用補(bǔ)還是用瀉,用清還是用溫,歷來是爭論的焦點(diǎn),筆者認(rèn)為早期以祛邪為主,后期腹水形成時以補(bǔ)為主,而補(bǔ)以健脾益氣為主,這樣才能提高療效,縮短療程,降低復(fù)發(fā)率,對于嚴(yán)重病人亦可延長生存時間。

[1] 陳瑞春.肝病治療的誤區(qū) [J].中醫(yī)雜志,2001,8:507-508.

[2] 鄭 琳,金光善.益氣化瘀、利水消脹結(jié)合西藥治療肝硬化腹水 38例臨床觀察 [J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,12:33.

[3] 周發(fā)洋.肝硬化診治心得 [J].中醫(yī)雜志,2000,10:588-589.

[4] 沈 之.養(yǎng)肝益氣煎治療慢性遷延性肝炎效果好[J].中醫(yī)雜志,2000,8:509.