梁 琪

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院兒科,江蘇揚(yáng)州,225001)

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)管理程序,是指對(duì)現(xiàn)有的和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)與處理,以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及其對(duì)患者、醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失[1]。小兒腎穿刺活檢(腎穿刺)能直接觀察腎臟病的腎臟形態(tài)學(xué)改變。目前腎穿刺已成為腎臟疾病診斷、指導(dǎo)治療和判斷的一種重要手段[2]。由于腎穿刺術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷的檢查,小兒,特別是因嬰幼兒在進(jìn)行腎穿刺時(shí)不配合,增加了術(shù)中的難度和危險(xiǎn)性,在術(shù)后也易發(fā)生出血等并發(fā)癥。因此,要提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥等各種風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本文對(duì)小兒腎穿刺活檢術(shù)中存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、總結(jié)并制定相應(yīng)的管理對(duì)策。

1 臨床資料

2005年1月～2010年1月本科收治腎穿刺患兒共38例,其中男 28例,女10例;年齡 4～14歲,平均7.4歲。其中原發(fā)性腎小球疾病22例,過敏性紫癜性腎炎10例,血尿待查4例,IgA腎病2例。

所有接受小兒腎穿刺活檢術(shù)患兒,均未發(fā)生腎周血腫、感染、腸管類臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,護(hù)理滿意度99.2%,穿刺成功率100%。

2 小兒腎穿刺活檢術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別

2.1 患兒及家長方面

情緒不穩(wěn)定:小兒腎穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)性檢查,多數(shù)家長因缺乏相關(guān)知識(shí),在術(shù)前都存在著不同程度的心理問題。家長的緊張情緒也直接影響到患兒的情緒,增加患兒的緊張、恐懼感,從而導(dǎo)致操作中不能主動(dòng)配合。如穿刺過程中患兒不能很好地屏氣,出現(xiàn)咳嗽,易導(dǎo)致誤穿大血管出血;如呼吸頻率不均勻、呼吸幅度時(shí)大時(shí)小,也易造成定位困難,延長操作時(shí)間,增加操作次數(shù)。

術(shù)前訓(xùn)練不充分:由于患兒年齡小,術(shù)前不能進(jìn)行有效的吸氣屏氣訓(xùn)練,腎穿刺瞬間腎臟位置的臨時(shí)固定得不到保證,穿刺易失敗;患兒不能訓(xùn)練成仰臥位排尿,改變立位或蹲位排尿習(xí)慣,術(shù)后易引起尿潴留。

術(shù)中、術(shù)后不配合:患兒自控力差,術(shù)中體位易多變,造成穿刺針的易移動(dòng),穿刺易失敗;小兒耐受性差,術(shù)后腹帶和沙袋加壓包扎不適應(yīng),不能堅(jiān)持長時(shí)間平臥,血尿、腎周血腫、尿潴留等并發(fā)癥易發(fā)生。

2.2 護(hù)士方面

風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,缺乏護(hù)患溝通技巧 :缺乏自我保護(hù)意識(shí),風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,穿刺前不能將目的、意義和注意事項(xiàng)及有關(guān)并發(fā)癥告知患兒家長,取得家長的信任、支持與密切配合;護(hù)患缺乏溝通技巧,護(hù)士有時(shí)回答問題簡單、生硬,不能根據(jù)患兒的不同年齡采用不同的方法主動(dòng)接觸患兒,建立良好的護(hù)患關(guān)系,在言行及感情上認(rèn)可患兒的主訴,消除患兒及家長的負(fù)性情緒,建立正性積極情緒。

護(hù)士?？萍夹g(shù)不熟練:護(hù)理隊(duì)伍年輕化,素質(zhì)參差不齊,參加腎穿刺機(jī)會(huì)少,經(jīng)驗(yàn)不足,缺乏急救經(jīng)驗(yàn)及正確的判斷能力,對(duì)病人的病情變化缺乏預(yù)見性,發(fā)現(xiàn)異常不能及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

護(hù)士的工作責(zé)任心不強(qiáng):不能密切觀察患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿色、尿量等病情變化,巡視患者時(shí),不能重視患者主訴,尤其是腹部癥狀或體征,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留、大出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生;不嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,造成操作過程污染,引起醫(yī)源性感染。

3 管理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育

提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估的能力[3],從增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力入手,分析風(fēng)險(xiǎn)存在的原因,使所有護(hù)理人員善于識(shí)別小兒腎穿刺活檢術(shù)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高預(yù)見性,防患于未然。分批組織科內(nèi)所有護(hù)理人員組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、法律法規(guī),進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn),對(duì)個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄的護(hù)士,強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn),個(gè)別指導(dǎo),定期考核,獎(jiǎng)懲分明。落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 遵守診療、護(hù)理的規(guī)范、常規(guī),以制度約束自己,樹立質(zhì)量意識(shí),服務(wù)意識(shí),強(qiáng)化責(zé)任心。

3.2 加強(qiáng)與患兒及家長溝通,增強(qiáng)信任感,取得密切配合

穿刺前由溝通能力良好、專業(yè)技術(shù)過硬及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士向家長解釋進(jìn)行腎活檢術(shù)的必要性,告知患兒及家長腎穿刺時(shí)采用局部麻醉,不會(huì)產(chǎn)生疼痛,針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及術(shù)中配合的重要性、術(shù)后常見并發(fā)癥等問題,采用“避重就輕”的方法消除患兒及家長的顧慮和恐懼心理,以取得良好配合[4-6]。術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行有效的體位和呼吸、屏氣、床上排尿訓(xùn)練;穿刺過程中一邊同患兒交談,一邊輕握患兒的手或撫摩患兒頭部,給予支持和鼓勵(lì),以親切的眼神、溫柔的語氣分散患兒注意力,利用英雄人物或他們喜愛的物品進(jìn)行鼓勵(lì),使穿刺順利進(jìn)行;小兒天性好動(dòng),自制力較差,術(shù)后常不能堅(jiān)持長時(shí)間平臥,而術(shù)后正確的臥位是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,向患兒及家屬反復(fù)解釋和提醒,并采用講故事、玩玩具等方法減輕恐懼和緊張心理。

3.3 加強(qiáng)專科護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)

分階段、分層次加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論與技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn),如小兒腎穿刺活檢術(shù)醫(yī)護(hù)的配合、患兒特殊體位的安全舒適擺放、各種器械儀器的使用、突發(fā)應(yīng)急事件的處理等。邀請(qǐng)專科醫(yī)生培訓(xùn)小兒腎臟生理、解剖和麻醉配合要點(diǎn),提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì),保證小兒腎穿刺活檢術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理

術(shù)前全面了解患兒情況,配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查,清點(diǎn)、準(zhǔn)備常規(guī)器械。作好腕帶標(biāo)識(shí),入室前與醫(yī)生共同核對(duì),嚴(yán)防接錯(cuò)患兒。術(shù)中加強(qiáng)巡回,密切觀察患兒面色、呼吸、心率變化等,如有意外及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。穿刺完畢后,待患兒生命體征穩(wěn)定,返送病房,途中注意保暖,備用氧氣袋,以保證患兒安全,與病房護(hù)士做好交接工作。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿色、尿量等變化,術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)每15 min測(cè)血壓1次,4 h后血壓平穩(wěn)可停止測(cè)量,若患兒血壓波動(dòng)大或偏低應(yīng)測(cè)至平穩(wěn),并給予對(duì)癥處理。術(shù)后連查3次尿常規(guī)。血尿明顯者,應(yīng)延長臥床時(shí)間,并及時(shí)靜脈輸入止血藥,必要時(shí)輸血,同時(shí)囑患兒多飲水或增加輸液量,防止術(shù)后出血致輸尿管內(nèi)形成血凝塊。術(shù)后24 h復(fù)查腎臟B超了解有無腎周血腫發(fā)生。

3.5 強(qiáng)化無菌操作規(guī)程

制定小兒腎穿刺活檢術(shù)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,遵守穿刺室、處置室、無菌物品管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品使用關(guān),消除由此導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn),確保小兒腎穿刺活檢術(shù)安全性。

3.6 聽取意見,改進(jìn)質(zhì)量

在患兒出院時(shí)征詢患兒或家屬意見。根據(jù)病員意見、觀察和了解的情況,組織討論,尋找可能存在的風(fēng)險(xiǎn),制訂預(yù)防和糾正措施,防范類似問題發(fā)生。

4 體 會(huì)

通過識(shí)別小兒腎穿刺活檢術(shù)各環(huán)節(jié)存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素,健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體制,有針對(duì)性地采取防范措施,將風(fēng)險(xiǎn)管理落實(shí)到每一操作細(xì)節(jié)中,將不安全隱患消滅在萌芽狀之中,確保所有接受腎穿刺活檢術(shù)的患兒得到高質(zhì)量、有效的護(hù)理,從而可提高小兒腎穿刺活檢術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 趙雪紅,程麗君.風(fēng)險(xiǎn)管理在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(2):130.

[2] 易著文.小兒臨床腎臟病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:183.

[3] 陳麗紅.兒科常見護(hù)理糾紛的原因分析及防范對(duì)策[J].護(hù)理研究,2006,20(8A):2043.

[4] 張志平.循證護(hù)理在兒科腎穿刺中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2008,4(3):15.

[5] 張志平.循證護(hù)理在兒科腎穿刺中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(3):15.

[6] 曹洪梅.腎穿刺術(shù)的護(hù)理干預(yù)[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(2):213.