郭愛平

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院外科,江蘇如皋,226500)

泌尿外科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、切口疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。腹膜后腹腔鏡手術(shù)途徑與開放手術(shù)相同,此術(shù)式徑路直接,損傷小,不干擾腹腔,避免了對腹腔臟器的影響,減少了操作通道和器械,更利于術(shù)后的恢復(fù)[1]。本院2005年12月～2008年12月對體外沖擊波碎石,經(jīng)輸尿管鏡碎石治療失敗或個別結(jié)石較大、嵌頓時間長的患者41例,應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者施行了腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例,男 25例,女 16例;年齡 27～62歲,平均39歲;左側(cè) 18例,右側(cè)23例;輸尿管上段結(jié)石20例,中下段結(jié)石21例;結(jié)石直徑0.7～2.1 cm,平均1.5 cm;結(jié)石以上輸尿管有不同程度擴(kuò)張;重度腎積水15例,輕度腎積水26例?；颊呔?jīng)B超、腹部平片+靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)X線標(biāo)志定位,全麻后取健側(cè)臥位,于腋后線12肋下作1.5 cm切口,經(jīng)該切口將自制水囊置入腹膜后間隙。囊內(nèi)注水300～400 mL,維持5 min后排水并拔出水囊,建立后腹腔間隙;在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm處置入5、10 mm Trocar;接氣腹機(jī)沖 CO2氣體,三點(diǎn)分別置入相應(yīng)的腹腔鏡操作器械,切開輸尿管。取出結(jié)石:留置雙J管、腹膜后引流管及尿管。

2 結(jié) 果

本組41例手術(shù)順利。一次取凈結(jié)石,無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù);手術(shù)時間35～105 min,平均58 min;術(shù)中出血25～75 mL,平均40 mL;肉眼血尿持續(xù)3～7 d。腸功能術(shù)后12～24 h恢復(fù),術(shù)后2 d下床活動,2～3 d拔除引流管,1周后拔除尿管;術(shù)后住院5～9 d,平均6 d,無漏尿,拔除引流管后無不良反應(yīng),4周后拔除雙J管。所有患者隨訪12～24個月,行B超或靜脈腎盂造影檢查,腎積水減輕或消失、輸尿管通暢。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:雖然腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用,但后腹腔鏡技術(shù)開展較少,患者及家屬對該手術(shù)了解不多,患者往往存在著恐懼、焦慮、緊張等不良情緒。術(shù)前護(hù)士應(yīng)告知患者后腹腔鏡的手術(shù)方式及優(yōu)點(diǎn),如損傷小、出血少、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等[2],并向患者介紹成功病例,使其對手術(shù)成功樹立信心。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前1 h拍尿路平片,術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

3.2 術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測:術(shù)后去枕平臥,頭偏向一側(cè),血壓平穩(wěn)后改半臥位。嚴(yán)密觀察生命體征變化,術(shù)后24 h常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧,監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況,有異常時及時報告醫(yī)生處理。

飲食護(hù)理:術(shù)后8 h無腹脹、腹痛,可進(jìn)食水和少量流質(zhì),避免產(chǎn)氣及刺激性食物,如有惡心、嘔吐者進(jìn)食可適當(dāng)延遲。

早期活動:鼓勵患者早期下床活動,以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥。一般術(shù)后當(dāng)天可床上活動,術(shù)后第二天可下床活動,以減少腹脹的發(fā)生及避免下肢深靜脈血栓形成。

管道護(hù)理:術(shù)后留置腹膜后引流管及導(dǎo)尿管,注意觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,保持引流通暢,腹膜后引流管一般放置48～72 h即可拔除。引流管放置時間應(yīng)根據(jù)引流液的多少視情況而定。帶管期間每日用0.5%碘伏消毒引流口周圍皮膚,更換無菌敷料。留置導(dǎo)尿管期間,用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d,清洗會陰2次/d,有分泌物時及時清洗,保持尿道口清潔,一般術(shù)后1周拔除尿管。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①腹膜后腔出血:腹腔手術(shù)止血多靠電凝高溫及鈦夾止血,術(shù)中器械過多擾動及碰拉鈦夾,加之術(shù)后腹腔內(nèi)壓下降及血管內(nèi)壓升高,均有可能誘發(fā)出血、呃逆、嘔吐或過早活動,也可誘發(fā)出血。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測并記錄血壓、脈搏、腹部陽性體征及引流液的量、顏色及性質(zhì),若引流量增多,并呈血性,應(yīng)警惕有繼發(fā)出血的可能,穿刺部位劇烈疼痛,出現(xiàn)淤血或血腫,可能是出血跡象,應(yīng)立即報告醫(yī)生。②高碳酸血癥:CO2高度的可溶性和后腹腔、血液之間CO2壓力梯度可導(dǎo)致CO2吸收的速度增加,進(jìn)而引起高碳酸血癥和酸中毒。對此,術(shù)中保持氣腹壓1.81～1.47 kPa,術(shù)后應(yīng)給予低流量吸氧,以提高氧分壓,促進(jìn)CO2排出[3]。必要時行血?dú)夥治鰴z查。③皮下氣腫:由于術(shù)中采用CO2充盈腹膜間隙,而CO2彌散能力強(qiáng),可直接滲入皮下組織,也可以經(jīng)胸膜外上升到頸面部形成皮下氣腫。應(yīng)注意觀察顏面及頸肩部有無水腫現(xiàn)象及皮下捻發(fā)音。④術(shù)后漏尿:由于輸尿管縫合不嚴(yán)密或尿液引流不暢致尿液反流所致。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流管是否通暢,正確記錄引流量,發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生。后腹腔引流管一般在術(shù)后3～5 d拔除,引流液為血性,如引流量超過100 mL/h應(yīng)及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理;如引流出水樣液體且量較多,則考慮漏尿的可能[4]。

同時要密切觀察導(dǎo)尿管是否暢通,并定時擠壓導(dǎo)尿管,保持尿管通暢,降低漏尿幾率。一旦發(fā)生漏尿應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,觀察傷口情況,及時更換敷料保持干燥、清潔,防止傷口感染,鼓勵患者多飲水(2 000～3 000 mL/d),可起到?jīng)_洗尿道的作用,減少泌尿系的感染。

出院指導(dǎo):囑患者定期復(fù)查。術(shù)后1個月按時返院拔除雙J管,并囑其多飲水,飲水量應(yīng)為2 000～3 000 mL/d(白天多飲,晚上少飲),以預(yù)防結(jié)石形成。飲食上應(yīng)減少奶及奶制品的攝入,以低動物蛋白、多纖維素為原則。告知患者置管期間要做好自我護(hù)理。嚴(yán)密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)生,若有不適,及時隨診。

4 討 論

輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%,其中60%～80%可自行排出,但直徑>7 mm的結(jié)石很少自行排出。20世紀(jì)80年代以前,此類結(jié)石常須行開放性手術(shù)取石。隨著體外沖擊波碎石的出現(xiàn)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的進(jìn)步,尤其是上述諸種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用使輸尿管結(jié)石開放性手術(shù)取石明顯減少[5]。但是輸尿管內(nèi)結(jié)石長期停留可刺激黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變,如炎性息肉形成、肉芽包裹、長期慢性炎癥等,導(dǎo)致輸尿管炎性狹窄。當(dāng)結(jié)石以下輸尿管嚴(yán)重狹窄,考慮體外沖擊波碎石后碎石排出困難或不能置入輸尿管鏡者,為了及時解除梗阻和感染,挽救腎功能,均應(yīng)及時手術(shù)取石。但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者切口疼痛,住院時間長,術(shù)后恢復(fù)時間亦較長。

輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡操作容易將結(jié)石推入腎盂致手術(shù)失敗。1992年Gaur用水囊法擴(kuò)張腹膜后間隙后,使后腹腔鏡手術(shù)得到迅速推廣,也為治療輸尿管中、上段結(jié)石增加了可選擇的手段[6]。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理,完善術(shù)前準(zhǔn)備,密切觀察術(shù)后病情變化,注意預(yù)防并發(fā)癥是保障手術(shù)順利進(jìn)行和促進(jìn)患者痊愈的關(guān)鍵。

[1] 傅海英.25例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)綜合雜志,2008,(19):3055.

[2] 張欣紅,楊靜,薛慧,等.行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(9):798.

[3] 呂風(fēng)云,朱述風(fēng).腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2002,10,(8):787.

[4] 夏國平,左玉瓊,周曉化.后腹膜鏡腎盂輸尿管切開取石內(nèi)置引流術(shù)的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):33.

[5] 章霞紅,鄭彩娟.尿道內(nèi)鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效觀察及護(hù)理配合[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,27(1):84.

[6] 張建忠,張軍暉,閆勇,等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(附25例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):357.