陳海燕

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院燒傷整形科,江蘇泰興,225400)

隨著現(xiàn)代工業(yè)的快速發(fā)展,由于機(jī)械的砸傷或長時(shí)間擠壓傷除了伴有開放性骨折外,常伴有嚴(yán)重軟組織壞死、缺損及大塊的骨、肌腱組織外露。2008年6月至2009年12月,作者應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)治療這類復(fù)雜性軟組織缺損創(chuàng)面24例,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組24例,男16例,女8例,年齡19～60歲。致傷原因交通事故11例,重物砸傷10例,高處墜落傷1例。損傷部位分別為:手背及足背大片皮膚撕脫傷伴肌腱外露9例,下肢開放性脛腓骨骨折伴小腿皮膚組織缺損8例,股骨干骨折伴大腿外側(cè)皮膚軟組織缺損、骨折斷端外露4例,骶尾部及臀部壓瘡伴感染3例。

Vacuseal(威克傷)材料:比利ploymedies.n.v公司生產(chǎn),由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料,原包裝為15 cm×15 cm×0.9 cm,使用時(shí)根據(jù)創(chuàng)面大小修剪,其內(nèi)置2根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管,管徑0.5 cm。生物透性薄膜:美國3m公司生產(chǎn),它具有良好的透氣性,能防水,并能防止細(xì)菌入侵,對(duì)皮膚無刺激性。無菌負(fù)壓封閉引流配套沖洗連接管和無菌輸液器1套。負(fù)壓引流源:本組患者均選用中心負(fù)壓吸引。

麻醉下徹底清除感染和壞死組織和異物,將vacuseal材料修剪成略大于創(chuàng)面形狀敷貼于創(chuàng)面后間斷縫合固定,將無菌負(fù)壓封閉引流配套沖洗連接管插入泡沫敷料內(nèi)置引流管內(nèi),將引流管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出。用生物半透膜將引流管、沖洗連接管、創(chuàng)面敷料和創(chuàng)面周圍正常皮膚一起覆蓋密封,形成負(fù)壓封閉引流狀態(tài)[1],沖洗連接管另一端連接0.9%氯化鈉500 mL的輸液裝置,關(guān)閉輸液器呈備用狀態(tài)。

所有患者持續(xù)負(fù)壓吸引7 d左右,去除vacuseal材料后,創(chuàng)面肉芽新鮮,無水腫。其中6例經(jīng)局部轉(zhuǎn)移肌瓣的患者,去除vacuseal材料后發(fā)現(xiàn)肌瓣與骨創(chuàng)面貼合,創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合;3例骶尾部及臀部壓瘡感染患者更換一次vacuseal材料后,7～10 d創(chuàng)面肉芽新鮮,感染控制,2例行清創(chuàng)拉攏閉合創(chuàng)面,1例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面,切口一期愈合;4例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引7 d后去除vacuseal材料后發(fā)現(xiàn)肌腱雖外露,但彈性、色澤正常,創(chuàng)面無水腫,行局部皮瓣轉(zhuǎn)移+自體皮移植修復(fù)創(chuàng)面,切口一期愈合。

2 護(hù) 理

2.1 保持持續(xù)有效的負(fù)壓引流

持續(xù)負(fù)壓吸引和引流管通暢是治療的關(guān)鍵,也是護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)畢回病房首先要連接中心負(fù)壓引流裝置,仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能、生物半透膜及引流管有無破損漏氣。負(fù)壓保持在125～450 mmHg(0.017～0.060 MPa)。合適的負(fù)壓可以起到充分引流,防止創(chuàng)面積血積液、迅速控制感染、促進(jìn)肉芽生長等作用。負(fù)壓過小達(dá)不到引流效果,負(fù)壓過大,大量組織液、淋巴液被吸出,影響局部血液循環(huán),易出現(xiàn)傷口愈合不良等情況,且易導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢壞死而產(chǎn)生疼痛及造成引流管塌陷等并發(fā)癥。保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓的標(biāo)志為vacuseal明顯癟陷,置于海綿內(nèi)的引流管清晰可見,觸摸時(shí)有硬實(shí)感。如果癟陷的vacuseal出現(xiàn)膨脹,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負(fù)壓失效,應(yīng)立即處理[2];如局部聽到“嘶嘶”聲,創(chuàng)面醫(yī)用泡沫鼓起說明漏氣,要查明漏氣部位及時(shí)予以更換。本組1例出現(xiàn)薄膜下積液,經(jīng)重新更換貼膜后恢復(fù)負(fù)壓。

2.2 防止封閉引流裝置堵管的護(hù)理

為防止封閉引流裝置堵管,術(shù)畢回房接通負(fù)壓后,即可打開沖洗連接管的輸液器開關(guān),用0.9%氯化鈉500 mL持續(xù)沖洗,沖洗速度為10～20滴/min,這樣使分泌物處于濕潤狀態(tài),避免因分泌物干燥結(jié)痂而堵塞導(dǎo)管,保證了引流的通暢,同時(shí)也可清洗創(chuàng)面,使壞死組織和分泌物及時(shí)被清除出去,減少感染,并促進(jìn)肉芽組織的生長。本組采用持續(xù)沖洗的方法,未發(fā)生一例堵管的現(xiàn)象。

2.3 觀察及記錄引流液的性質(zhì)、量及氣味

正常引流液無味、呈淡紅色或暗紅色,如有異味可能有感染存在。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時(shí),說明創(chuàng)面有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生并做出相應(yīng)處理。本組患者引流液為20～200 mL/d。1例術(shù)后出現(xiàn)覆蓋薄膜下大量滲血,經(jīng)局部清創(chuàng)縫合,重新覆蓋薄膜后滲血停止。

2.4 妥善固定引流管避免壓迫、折疊、滑脫

固定引流管時(shí),既要防止張力過大而滑脫,又要防止引流管太長致迂曲折疊不通暢。應(yīng)用拱型支架保護(hù)患肢創(chuàng)面和引流管,避免衣被直接覆蓋而致創(chuàng)面受壓,使引流通暢?；颊咴诖采匣顒?dòng)時(shí)注意不能牽拉引流管,以免破壞系膜導(dǎo)致漏氣。在更換引流瓶時(shí)為防止引流管內(nèi)的液體回流到醫(yī)用泡沫敷料內(nèi),可先用兩把血管鉗鉗夾引流管,然后更換。

2.5 透明貼膜護(hù)理

良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。半透膜是密封整個(gè)創(chuàng)面的關(guān)鍵材料,粘貼半透膜時(shí),需超過創(chuàng)面2～3 cm,創(chuàng)面周圍要保持清潔干燥,避免在有滲液的地方粘貼。由半透膜封閉的創(chuàng)面禁止接觸熱源,如遠(yuǎn)紅外線燈、熱水袋等。不能用銳性物刺傷半透膜。粘貼透明薄膜時(shí)避免皮膚過度牽拉或反復(fù)粘貼引發(fā)皮膚損傷,如在透性粘貼薄膜周邊的皮膚出現(xiàn)小的張力性水泡(0.5～1.0 cm)不必處理,若超過此范圍,則按常規(guī)處理。本組1例因關(guān)節(jié)部位活動(dòng)較多導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)張力性小皰予對(duì)癥處理,未發(fā)生感染。

2.6 防止動(dòng)靜脈血栓形成的護(hù)理

此類患者往往合并有嚴(yán)重的血管損傷,局部微循環(huán)易發(fā)生障礙,造成動(dòng)靜脈的血栓形成及栓塞,在密切觀察患肢末梢血運(yùn)、顏色、腫脹情況下,遵醫(yī)囑靜脈輸入低分子右旋糖酐,以改變血液內(nèi)高凝狀態(tài)。

2.7 營養(yǎng)支持

患者創(chuàng)面較大且感染嚴(yán)重,蛋白質(zhì)丟失多,機(jī)體消耗大,因此需對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持,指導(dǎo)合理飲食,給予高蛋白高熱量富含維生素食物和蔬菜水果等,從而有利于創(chuàng)面的修復(fù)和再生。

2.8 康復(fù)護(hù)理

由于患者皮膚缺損范圍較大,治療時(shí)間長,長期制動(dòng)可造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,因此應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷的部位和骨折愈合程度進(jìn)行不同階段循序漸進(jìn)的功能鍛煉。首先開展床上運(yùn)動(dòng),并給予每日按摩肌肉,配合體療、理療,協(xié)助和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

3 討 論

創(chuàng)傷后嚴(yán)重軟組織缺損壞死常伴有大塊的骨、肌腱組織外露,傳統(tǒng)方法需反復(fù)多次清創(chuàng)換藥后再行二期閉合創(chuàng)面,但換藥時(shí)患者痛苦,且創(chuàng)面感染不易控制,易致創(chuàng)面遷延不愈,病程延長。本科將封閉引流技術(shù)引入到治療復(fù)雜性軟組織缺損創(chuàng)面,具有以下優(yōu)點(diǎn):①能有效控制感染:VSD能夠封閉創(chuàng)面,減少換藥及開放傷口的頻率,生物膜在透氧透濕的同時(shí)又防水隔菌,減少感染機(jī)會(huì)。②高效引流:VSD技術(shù)不同于傳統(tǒng)的引流技術(shù),改傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流為全方位引流,使開放傷口轉(zhuǎn)成閉合性傷口。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)時(shí),由于內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管,產(chǎn)生的持續(xù)高負(fù)壓吸引作用,被引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織能及時(shí)有效地被清除,被引流區(qū)內(nèi)可達(dá)到零積聚,創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境[3-4]。③應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后,通過擴(kuò)張痙攣或閉合的毛細(xì)血管,能擴(kuò)張毛細(xì)血管口徑,提高局部毛細(xì)血管的密度,有效改善創(chuàng)面微循環(huán),為皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面提供良好的組織著床。用肌瓣覆蓋骨外露時(shí),盡量用肌瓣填塞腔隙,如不能完全填滿,可加大負(fù)壓,因高負(fù)壓的存在而使腔隙縮小,促使肌瓣與骨組織的貼合。④一次封閉引流可以保持有效引流7 d左右,不需每天換藥,既減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

[1] 劉萬軍,鄢飛,田勇,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)改進(jìn)[J].中國醫(yī)療前沿,2007,6:37.

[2] 趙萬秋,錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(3):48.

[3] 裘華德主編.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:21.

[4] 陳建雄,康慧鑫,霍楓,等.單流向持續(xù)負(fù)壓引流加間斷沖洗治療切口感染[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2009,23(4):44.