王新蘭,趙玉桃,陳慧君

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰州,225300)

膽漏是肝膽外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1],一旦發(fā)生膽漏,患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體,或從 T管周圍、腹部切口滲出膽汁樣液體,甚至出現(xiàn)腹膜刺激征。本院對2007～2009年收治的19例膽道術(shù)后并發(fā)膽漏患者及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù),縮短了膽漏時(shí)間,促進(jìn)了漏口早日愈合,使患者早日康復(fù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組19例,其中男8例,女 11例;年齡26～78歲;腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏5例,膽總管探查后放置T管膽漏7例,膽腸吻合口漏4例,拔T管后膽漏3例。膽漏發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3 d內(nèi)7例,1周內(nèi)9例,1周以上3例。18例治愈出院,1例系膽囊癌術(shù)后膽腸吻合口漏,多臟器功能衰竭術(shù)后6周自動(dòng)出院。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 嚴(yán)密觀察病情

膽道術(shù)后除監(jiān)測患者生命體征外,應(yīng)注意觀察腹腔引流液的顏色、量、性狀,腹部切口敷料的干燥情況、T管周圍有無滲出及腹部體征,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,如膽道術(shù)后患者3 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、局部或全腹有壓痛反跳痛伴發(fā)熱應(yīng)考慮膽漏可能[2]。本組5例患者出現(xiàn)上述癥狀,后經(jīng)B超證實(shí),并在B超引導(dǎo)下穿刺引流;有2例膽囊切除術(shù)(LC)后8 h出現(xiàn)上述癥狀,立即行急診剖腹探查,放置T管+腹腔沖洗+腹腔引流術(shù);1例拔T管后出現(xiàn)上述癥狀,考慮膽漏,立即報(bào)告醫(yī)師同時(shí)配合醫(yī)生放置腹腔引流管,均治愈出院,因此,術(shù)后病情觀察甚為重要。

2.2 心理護(hù)理

膽道術(shù)后一旦發(fā)生膽漏,勢必造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加,甚至需要再次手術(shù)或置管引流,患者容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼心理。此時(shí),護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通,以取得其信任,并講解再次手術(shù)或置管引流的重要性,使其有充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備,主動(dòng)配合治療和護(hù)理。如本組有2例LC術(shù)后并發(fā)膽漏的患者,聽說要再次手術(shù),置管引流,表現(xiàn)出極度的恐懼不安,經(jīng)心理疏導(dǎo)后主動(dòng)配合做好手術(shù)置管引流,3周后治愈出院。

2.3 引流管的護(hù)理

膽道術(shù)后一旦發(fā)生膽漏,指導(dǎo)患者絕對臥床休息,同時(shí)協(xié)助患者取右側(cè)半臥位或低半臥位[3],以利于引流。

妥善固定引流管,保持T管及腹腔引流管引流通暢,避免引流管扭曲、折疊、受壓、脫落,詳細(xì)記錄引流量及性質(zhì),必要時(shí)可配合醫(yī)生在B超定位下重新置管引流,滲出多時(shí)給予持續(xù)低負(fù)壓吸引引流[4],壓力維持在2～4 kPa 2～3 d,以后改為1～2 kPa并根據(jù)引流情況及時(shí)調(diào)整壓力。如引流量減少,患者感腹痛,應(yīng)考慮是否引流管阻塞,可予沖洗或重新置管,以保持有效引流,減少膽汁對腹膜的刺激,減輕疼痛,控制感染。因此處理膽漏的重點(diǎn)是保證有效的通暢引流,對于部分腹腔引流管長期漏膽者,如果患者不伴有發(fā)熱、黃疸、腹痛,經(jīng)B超、逆行胰膽管造影檢查提示膽道通暢,此時(shí)可將腹腔引流管當(dāng)成 T管引流膽汁。如膽漏遷延不愈,2～3周后患者可帶管回家,2月后,試夾腹腔引流管,如無不適反應(yīng),可經(jīng)腹腔引流管造影,若造影顯示主膽道通暢,可拔除腹腔引流。其道理類似于膽總管探查術(shù)后T型管形成竇道拔管的道理。

2.4 康樂保尿袋的合理應(yīng)用

如膽汁從T管周圍外滲、量多、敷料經(jīng)常潮濕的情況下,可先換藥,在局部皮膚干燥的情況下用康樂保皮膚保護(hù)膜放在皮膚發(fā)紅處使其在皮膚上形成一層保護(hù)膜[5],再涂上造口粉,可有效地防止膽汁對皮膚的刺激,然后將T管末端放在康樂保尿袋內(nèi),尿袋的上端跟人工肛門袋一樣緊貼在T管周圍,下端妥善固定于床邊進(jìn)行引流。其優(yōu)點(diǎn)是保護(hù)了患者的皮膚,減少了更換敷料的次數(shù),減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

2.5 營養(yǎng)支持治療

發(fā)生膽汁漏早期應(yīng)嚴(yán)格禁食,實(shí)施靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡[6]。對于年齡偏大、體質(zhì)弱者,可行靜脈高營養(yǎng),按生理需求合理調(diào)配脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)成分,必要時(shí)給予血漿或人血白蛋白輸注,以保證全營養(yǎng)及熱卡供給。注意營養(yǎng)液宜選擇大靜脈均衡緩慢輸入,若需要長期輸入應(yīng)進(jìn)行深靜脈置管,置管期間每日更換穿刺部位敷料,并注意有無靜脈炎的發(fā)生。對于并存糖尿病的患者,可以適當(dāng)應(yīng)用胰島素,同時(shí)指導(dǎo)患者做提臀運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[7]?；謴?fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素食物,少量多餐,忌油煎油炸食物,多食新鮮蔬菜水果,以促進(jìn)漏口早期愈合。

2.6 T管造影有利于管周滲漏愈合

術(shù)后2周左右,如患者T管周圍仍有滲漏,在患者生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、腹痛、食欲增加、大便色澤加深的情況下,可協(xié)助醫(yī)生早期行T管造影,用76%泛影葡胺經(jīng)稀釋后從T管緩慢注入,觀察有無殘余結(jié)石、膽總管下端是否通暢。本組有4例T管周圍滲漏者,經(jīng)造影后膽漏處自行愈合,原因不明。有1例因碘試驗(yàn)陽性,加上碘海醇過敏未能造影響。因此適時(shí)造影尚可促進(jìn)T管周圍滲漏愈合。

[1] 劉永安,徐少華,謝旭,等.常規(guī)拔T管后膽漏的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2005,14(2):133.

[2] 陳飛,沈沖,韓峰.拔T管后膽汁性腹膜炎的原因及診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):329.

[3] 趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查 T管引流術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治[J].肝膽胰外科雜志,2005,13(4):294.

[4] 高利云.膽管術(shù)后膽漏的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(8):1106.

[5] 高桂秀.直腸癌造瘺術(shù)的臨床護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(12):73.

[6] 吳肇漢.腸外瘺患者的營養(yǎng)支持治療[J].中國實(shí)用外科雜志,1999,19(4):199.

[7] 保紅平,楊浩雷,高瑞崗,等.腹部外科手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):32.