王 玲

(江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院骨科,江蘇淮安,211700)

人工全髖關節(jié)置換術是目前最常用的一種髖關節(jié)成形術,但影響患者術后恢復的因素有很多,患者出院后是否繼續(xù)完成功能鍛煉計劃,直接影響到置換關節(jié)功能恢復的程度。本科于2007年3月～2009年12月對30例全髖關節(jié)置換術患者進行圍手術期的系統(tǒng)護理均取得較好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組30例,男 21例,女 9例。年齡 61～94歲,平均68.3歲。其中股骨頸骨折5例,股骨粗隆間骨折21例,股骨頭無菌壞死4例,均行人工全髖關節(jié)置換術,住院時間為10～25 d,術后無1例發(fā)生護理并發(fā)癥,隨訪未發(fā)現(xiàn)有假體早期松動或髖關節(jié)脫位的病例。

2 護 理

2.1 心理護理

患者往往會有不同程度的恐懼憂慮等不良心理反應,患者處于這種緊張狀態(tài)下會出現(xiàn)內分泌紊亂,會降低機體的免疫力而導致疾病,同時也會降低患者對手術的耐受性,增加術后并發(fā)癥發(fā)生的機率。護士根據(jù)不同的心理反應采取以下措施:①向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方法、愈合情況及注意事項,并解釋手術的必要性。②詳細介紹科室的醫(yī)護水平和技術力量,使患者在心理上做好準備,主動配合手術。③社會及家庭的支持有利于患者的心理健康,尤其是家庭支持特別重要,護士應多與家屬溝通,鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。④帶領患者或家屬看望已行髖關節(jié)置換術處于康復期的患者,解除患者的顧慮,取得充分信任,并主動配合治療。

2.2 術前護理

飲食護理:鼓勵患者進低脂、適量蛋白質、多維生素、易消化清淡飲食,多食蔬菜、水果,多飲水,注意食物的色、香、味,提高患者食欲,以儲備能量,達到耐受手術的能力。術前禁食10 h,禁飲8 h。

術前訓練:①指導患者在床上使用大、小便器,以適應特殊體位的需要。②指導患者練習深呼吸及有效咳嗽,禁止吸煙,預防肺不張和肺部感染的發(fā)生。③指導患者頭向后仰,枕部及雙肘3點支撐,將軀干抬離床面訓練,以預防肩胛部及骶尾部皮膚受壓,每2 h 1次,5～10 min/次[1]。④指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練和踝關節(jié)背屈,鍛煉 20～30次/組,3組/d[2]為患者術后功能鍛煉打下良好的基礎。練習股四頭肌的方法有:①等長收縮:患者仰臥或坐臥,膝關節(jié)伸直,足尖朝上,繃緊大腿肌肉,持續(xù)10 s,然后放松,感到髕骨上下滑動為有效,每組10～20 min,3～4組/d。②直腿抬高練習:患者仰臥,膝關節(jié)伸直,踝關節(jié)功能位,將患肢抬高15～35°,空中停留10 s,然后慢慢放下,如此反復進行,10～20 min/次,3～4次/d,并配合進行踝關節(jié)屈伸的踝泵運動。

術前常規(guī)準備:①術前按醫(yī)囑常規(guī)進行輔助檢查,以了解有無手術禁忌證,防止術中發(fā)生意外。既往有糖尿病史患者,應做好飲食指導并控制血糖在正常范圍后再行手術,以防傷口愈合不良;有高血壓病史者,應按醫(yī)囑應用藥物,使血壓降至正常范圍且平穩(wěn)后方能施行手術。女性患者避開月經期,并做好解釋工作。②術前1 d做好個人的清潔整理工作:洗澡、剪指甲、去掉假牙等。局部皮膚連續(xù)3 d反復清洗,碘酒消毒,無菌敷料包扎;女患者術前晚坐浴,清洗會陰,備皮范圍上至腰部,下至大腿下1/3,前后過中線,包括會陰部皮膚。③遵醫(yī)囑備血。④術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染,肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。

牽引的護理:股骨頸骨折患者術前一般先行?

2.3 術后護理

病情觀察:術后患者回房時,責任護士應與麻醉師一起將患者平穩(wěn)地移到床上,動作要輕巧,以免引起引流管脫出及嘔吐物誤吸等。密切觀察生命體征的變化及引流管是否通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質、量,并詳細記錄,第 1個8 h內引流液應占術后第1天引流量的60.93%[5]。如引流管超過300 mL/d,色呈鮮紅或在短時間內引流量較多時,應報告醫(yī)師及時采取措施。觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥的表現(xiàn);觀察并評估患者疼痛的程度,遵醫(yī)囑給予止痛藥物;要注意防止深靜脈血栓的形成,深靜脈血栓患者早期一般無疼痛表現(xiàn),故應嚴密觀察肢體是否腫脹,皮膚溫度及靜脈回流狀況,如有無淺靜脈曲張、皮張力增大等。

體位:術后臥床期間保持患肢于外展30°中立位,患足穿丁字鞋或作皮膚牽引;兩大腿間放置梯形枕,,便盆從健側置入,搬動患者應將患髖關節(jié)整個抬起,防止患肢外旋、內收、髖關節(jié)過度屈曲,以防脫位[6]。術后24 h可抬高床頭<30°,術后1周可抬高床頭45～60°,術后2周可抬高床頭<90°,術后 6個月避免屈曲、內收、內旋或屈曲、過度外展、外旋位。

功能鍛煉:麻醉作用消退后即可指導。術后肢體功能鍛煉是手術成功的關鍵。術后早期進行康復鍛煉的主要目的是,保持關節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關節(jié)僵硬和肌肉萎縮,其原則是早期開始,循序漸進,被動和主動,等長和等張,應在無痛的情況下進行。①主動等長收縮股四頭肌、臀中、大肌等,每日做 5～10組,20～30次/組。②在足跟不離床的情況下進行踩、膝關節(jié)主動屈伸活動。③持續(xù)被動活動(CPM)訓練,從0～30°開始,逐日增加 5～ 10°,至 90°為止,2次/d,1 h/次,以防止置換關節(jié)粘連,維持患髖的活動度。④鼓勵患者深呼吸,同時進行健肢的主動活動,如直腿抬高運動、抱膝運動。⑤術后5～7 d除繼續(xù)以上練習外,可以進行主動伸屈髖關節(jié)練習及床上髖關節(jié)旋轉練習,注意勿做抬腿練習,應根據(jù)患者體力及耐受情況確定合適的運動量,避免活動過度引起疼痛。⑥術后1周,患者體力多有所恢復,使用骨水泥固定型假體的患者已經可以下地進行功能康復練習,因此該階段的主要目的是恢復關節(jié)的活動度,同時進一步提高肌力。⑦完全康復后進行的體育活動:散步、騎車、保齡球、乒乓球、游泳、跳舞,并保持適當?shù)捏w重,避免進行髖關節(jié)產生過度壓力造成磨損的活動,如跳躍 、快跑 、滑雪 、風球等 。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

預防血壓升高:股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折患者多為老年人,容易出現(xiàn)血壓不平穩(wěn),應每天早、晚各測1次。注意防止誘發(fā)血壓升高的因素。如患者疼痛睡眠不佳時,應適當給予止痛和鎮(zhèn)靜劑。

防止壓瘡:牽引患者由于長期仰臥,骶尾、足跟等部位受壓過久,最易產生壓瘡,定時翻身則是最簡單而有效的手段。建立翻身卡,1次/2 h,保持皮膚及床單干燥,早晚用溫水擦浴,給患者翻身或使用便器時,動作輕柔,勿拖拽患者。

預防泌尿系感染:留置尿管患者更換尿袋1次/d,尿道口護理 2次/d,更換尿管1次/周,必要時行膀胱沖洗。鼓勵患者多飲水,飲水量保持在2 500 mL/d以上,以達到生理性沖洗,促進細菌的排出。

預防墜積性肺炎:吸煙患者要禁煙,指導患者做深呼吸、有效咳嗽,每天給予扶起、叩背,必要時給予超聲霧化吸入,2次/d,以利痰液排出。

預防血栓形成:①據(jù)國內最新報道,全髖關節(jié)置換術下肢深靜脈血栓發(fā)生率為40.0%[7],尤其是牽引臥床時間長的患者,要鼓勵其練習床上坐起、翻身,進行患肢肌肉收縮鍛煉,促進靜脈回流。主動活動踝關節(jié),并幫助按摩患肢,穿彈力襪,避免膝下墊枕[8]。②預防性抗凝治療,即術后給予低分子右旋糖酐、復方丹參液靜脈輸注,低分子肝素皮下注射。

預防髖關節(jié)脫位:術后髖關節(jié)脫位是全髖關節(jié)置換術常見的并發(fā)癥之一,術后應保持患肢處于外展中立位。臥位時,兩腿之間放一個枕墊,使關節(jié)保持在適當?shù)奈恢?。注意觀察雙下肢是否等長,是否疼痛,觸摸髖關節(jié)部位有無異物脫出,若有脫位應及時報告醫(yī)師。

預防切口感染:切口感染是全髖關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥,也是造成手術失敗的主要原因,故預防切口感染十分重要。本科常規(guī)術日晨提前半小時應用抗生素預防感染,術后保持切口敷料清潔、干燥,換藥時嚴格無菌操作,保持引流通暢及引流系統(tǒng)無菌。

2.5 出院指導

指導患者出院后繼續(xù)功能鍛煉,囑患者不能讓患肢過早負重,同時告訴其為預防骨不連、股骨頭缺血壞死及術后髖關節(jié)脫位,避免重體力勞動及劇烈的體育活動,注意做到五不[9]:不盤腿坐、不在床上屈膝而坐、不在坐位時前傾及彎腰、不翹二郎腿、不坐矮凳子。六避免:①避免在手術初期作長途旅行;②避免用浴缸洗澡,改用淋浴;③避免長時間站或坐;④避免任何會增加髖關節(jié)負荷的運動,如跑步;⑤避免增加體重;⑥避免以下危險姿勢:髖關節(jié)向前彎曲>90°,大腿過分交叉及向內轉。牽引患者4個月后復診,確定骨折愈合后才能逐漸負重。術后患者出院后1個月復診,如發(fā)現(xiàn)有感染或其他不適癥狀及時到醫(yī)院就診。

維生素D可促進骨吸收與骨形成,鼓勵患者補充鈣質,多食用牛奶及奶制品、豆類等含鈣較多的食品。多曬太陽以增加骨密度。合理安排作息時間,注意勞逸結合,避免過度勞累。

[1] 趙陽立,朱美玉.骨科臨床護理[M].北京:中國科學技術出版社,1987:223.

[2] 金芳,程凌燕.骨科臨床實用護理[M].北京:科學技術出版社,2005:191.

[3] 杜克,王守志主編.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:426.

[4] 杜克,王守志主編.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:16.

[5] 蘇曉靜,李麗,胡智飛.老年全髖關節(jié)置換術后切口引流的觀察和護理[J].現(xiàn)代護理雜志,2005,11(4):292.

[6] 江雪蓮,郭小設,王設干.成人全髖關節(jié)置換術后早期脫位的康復護理[J].中國康復,2005,20(5):320.

[7] 呂厚山.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155.

[8] 趙艷梅.老年股骨頸骨折髖關節(jié)置換術后的護理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2010,27(1):84.

[9] 秦霞,鞏尊科.康復護理計劃單用于全髖關節(jié)置換患者的效果觀察[J].中國實用護理雜志,2008,24(4):21.