居紅飛,錢小莉

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院骨科,江蘇無錫,214023)

由于外傷導(dǎo)致的四肢毀損傷,在臨床上傷口通常難以愈合且容易感染,因此,盡快促進(jìn)傷口愈合,減少并發(fā)癥,促進(jìn)功能恢復(fù)成為醫(yī)護(hù)工作的主要目的。以往對截肢術(shù)后創(chuàng)面的處理主要采取常規(guī)引流、不停地?fù)Q藥、Ⅱ期閉合創(chuàng)面等,護(hù)理很難介入,往往存在愈合時間長、患者痛苦大、全身及局部并發(fā)癥多等問題。1992年德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)[1],已在臨床得到應(yīng)用和發(fā)展,它具有改善局部血流、減輕局部組織水腫、減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量、引流徹底、促進(jìn)肉芽組織生長、防止創(chuàng)面感染加重等優(yōu)點(diǎn)。近年來,國內(nèi)將VSD成功應(yīng)用在普通外科和骨科患者。這項(xiàng)技術(shù)不僅很好地執(zhí)行了變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面的原則,而且創(chuàng)面透氣性強(qiáng),通過全方位持續(xù)引流,清除液化截肢創(chuàng)面的壞死組織和各種毒性分解產(chǎn)物,刺激肉芽生長,起到了超過自身皮膚和軟組織覆蓋所具有的代謝功能[2]。本科對收治的15例截肢患者運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù),通過精心的護(hù)理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科2009年3月～2010年 2月收治的15例截肢患者,女3例,男12例,全部為外傷來院行截肢手術(shù)者,其中行上肢截肢的2例,下肢截肢的13例。

1.2 方法

第1步徹底清創(chuàng),仔細(xì)檢查傷口,探查受損組織;徹底清除創(chuàng)面及腔隙中已失活的組織、膿液等。第2步用鹽水將周圍血污擦拭干凈,將創(chuàng)周壞死角質(zhì)層揭除,再用75%的酒精擦拭殘留的皮脂、角質(zhì)、皮屑等,便于黏貼S&N半透膜。第3步是選擇合適的VSD材料覆蓋創(chuàng)面。第4步連接負(fù)壓,負(fù)壓源的負(fù)壓力控制在-125～-450 mmHg(-0.017 MPa～-0.06 MPa)。最后取出S&N半透膜,除去黏貼面的被襯紙暴露黏貼面,從沒有引流管引出的健康皮膚上,采用“疊瓦法”逐層逐片黏貼,邊黏貼邊按壓[3]。

1.3 結(jié)果

15例患者平均在12 d左右結(jié)束負(fù)壓維持,完成滿意的植皮術(shù),皮片大部分成活,且創(chuàng)面分泌物較少,未發(fā)生創(chuàng)面感染,創(chuàng)面愈合情況良好。其中更換負(fù)壓引流裝置1～4次,平均2次,無感染現(xiàn)象,未出現(xiàn)全身毒性反應(yīng)。隨訪其中8例閉合創(chuàng)面6月后佩戴假肢能完成日常活動者,患者無焦慮、抑郁等不良情緒,積極配合康復(fù)治療,繼續(xù)隨訪至術(shù)后12個月。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備:①護(hù)士參與術(shù)前討論,了解治療方案,共同討論護(hù)理的重點(diǎn),制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,全科護(hù)士一起學(xué)習(xí),掌握護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng);②做好患者的心理護(hù)理,解除思想顧慮,鼓勵患者積極配合,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,并向患者講解有效控制并發(fā)癥發(fā)生的重要性;③備好中心負(fù)壓吸引器。

營養(yǎng)支持:鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素飲食,必要時給予靜脈應(yīng)用血漿、白蛋白等,改善患者營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,增強(qiáng)組織修復(fù)能力[4-5]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

保持有效的引流:密封完成后,抬高患肢,既可避免VSD材料的引流管壓迫或折疊,又可有利于靜脈回流,促進(jìn)引流暢通[6-7]。應(yīng)用透明的吸引瓶并經(jīng)常更換。在更換引流瓶時,先用血管鉗夾住引流管,關(guān)閉負(fù)壓源后再更換吸引瓶,注意保持負(fù)壓在規(guī)定范圍內(nèi),觀察VSD材料是否塌陷,引流管管型是否存在,同時觀察有無新鮮血液被引流出[8]。

創(chuàng)面的護(hù)理:術(shù)后要密切觀察引流液的色、質(zhì)、量,并做好記錄;仔細(xì)觀察創(chuàng)面的顏色、VSD材料有無鼓起,有無漏氣等以及局部的皮膚、粘膜情況,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)生,及時處理,保證有效的吸引。

特殊情況的處理:有時可能由于密封不嚴(yán)、漏氣造成VSD材料脫醇變硬,也可能是因?yàn)閯?chuàng)面液體被吸引物吸引干凈,VSD材料變硬[9],此時可以從引流管中緩慢注入生理鹽水浸泡VSD材料,使其重新變軟,然后再次接通負(fù)壓,如有漏氣,可重新用S&N半透膜密封漏氣處。有時引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔,并因此截?cái)嗔薞SD材料的負(fù)壓源,甚至使材料鼓起、不見管形,這時也可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡 10～15 min,待堵塞的引流物變軟后重新接通負(fù)壓源[10]。

其他護(hù)理:鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。同時鼓勵患者進(jìn)行患肢的功能鍛煉和各關(guān)節(jié)的主動、被動活動,促進(jìn)血液循環(huán)[11]。

3 討 論

VSD利用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面的中介,生物透性粘貼薄膜封閉感染創(chuàng)面,使被引流區(qū)與外界隔絕,防止細(xì)菌入侵,并能持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織等,可徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液,全方位地去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物,減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收[12-14]。半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面,保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出,將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面[15]。本法可控制全方位的負(fù)壓引流,為主動引流提供了動力,促進(jìn)了局部的血液循環(huán),刺激了組織新生[16]。

在日常工作中,本法節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員的時間,不用每天給予不間斷的換藥和每天因?yàn)闈B液多而頻繁地更換床單元,同時也節(jié)約了患者的住院費(fèi)用、多次的換藥費(fèi)、敷貼材料費(fèi),最重要的是住院時間。這項(xiàng)技術(shù)的采用明顯縮短了患者住院時間,加快了創(chuàng)面的愈合,縮短了植皮的時間,同時提高了皮片的成活率,減少了很多創(chuàng)面感染、局部壞死、血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的機(jī)會,同時也降低了對創(chuàng)面的觀察和處理的難度,減少了很多不必要的麻煩。

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