劉 杰

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU,江蘇南京,210028)

近年來,氣管插管行機(jī)械通氣治療在危重患者中的應(yīng)用日益廣泛。本科95%以上的患者采取經(jīng)口氣管插管的方法,但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)口氣管插管可致不同程度的口腔潰瘍,本科采取了積極有效的方法,對(duì)預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生和對(duì)口腔潰瘍的好轉(zhuǎn)起到了積極的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1～12月,本科收治的60例經(jīng)口氣管插管的患者,均未使用牙墊固定,其中慢阻肺28例,頭部外傷及腦出血15例,外科術(shù)后10例,其他原因引起的呼吸衰竭7例,年齡23～87歲。

1.2 口腔潰瘍的的臨床分級(jí)

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)口腔潰瘍分級(jí)方法:將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級(jí)[1]。0級(jí):口腔黏膜無異常;Ⅰ級(jí):口腔黏膜有1～2個(gè)<1.0 cm的潰瘍,出現(xiàn)紅斑疼痛;Ⅱ級(jí):口腔黏膜有1個(gè)>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍,但患者能進(jìn)食;Ⅲ級(jí);口腔黏膜有2個(gè)>1.0 cm小的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍,能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ級(jí):口腔黏膜有2個(gè)以上>1.0 cm的潰瘍或/融合潰瘍,不能進(jìn)食。

1.3 結(jié)果

留置氣管插管時(shí)間與發(fā)生口腔潰瘍的關(guān)系:留置氣管插管1～3 d者(20例)無口腔潰瘍發(fā)生;留置3～7 d者(20例)發(fā)生2例口腔潰瘍,潰瘍發(fā)生率為10%;留置7～14 d者(20例)有8例發(fā)生口腔潰瘍,潰瘍發(fā)生率為40%。

發(fā)生口腔潰瘍與口腔潰瘍程度的關(guān)系:口腔潰瘍程度0級(jí)50例,占 83.3%;Ⅰ級(jí) 6例,占10%;Ⅱ級(jí)3例,占 5%;Ⅲ級(jí) 1例,占1.6%;Ⅳ級(jí)0例。

2 經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生口腔潰瘍可能的原因

2.1 機(jī)械性刺激

經(jīng)口氣管插管后,常規(guī)在患者口腔內(nèi)置一牙墊,并將牙墊和氣管插管用膠布固定在一起,防止氣管插管被咬扁。牙墊較硬,中間有一突出部位,與口腔黏膜接觸?；颊呖谇换顒?dòng)時(shí)牙墊對(duì)口腔黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激,加之氣管插管長(zhǎng)期壓迫口腔粘膜,很容易損傷口腔黏膜,繼而發(fā)生潰瘍。

2.2 口腔黏膜受損

經(jīng)口氣管插管患者由于不能進(jìn)食,吞咽、咀嚼功能受限,口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài),容易造成患者口腔粘膜干燥,唾液減少,口腔的自凈作用和局部粘膜抵抗力減弱,會(huì)使大量細(xì)菌、病毒乘虛而入致使大量牙菌斑積聚,破壞口腔內(nèi)環(huán)境,導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。

2.3 機(jī)體抵抗力下降

由于疾病本身導(dǎo)致各器官功能低下,機(jī)體處于應(yīng)激高代謝狀態(tài),能量消耗大,加之插管后患者不能經(jīng)口進(jìn)食,只能鼻飼流質(zhì)飲食,造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏.抵抗力下降,易發(fā)生口腔潰瘍。

2.4 其他因素

因抗生素的應(yīng)用引起口腔內(nèi)菌群失調(diào)、口腔內(nèi)PH值的改變、自身因素、精神因素、社會(huì)因素等誘發(fā)口腔潰瘍。

3 護(hù) 理

3.1 采用無牙墊固定氣管插管

該實(shí)驗(yàn)中患者均為無牙墊固定氣管插管,并且將氣管插管用多層紗布纏繞,然后以膠布妥善固定,盡可能使氣管插管不能在口腔內(nèi)移動(dòng),從而減輕氣管插管對(duì)口腔黏膜的刺激,降低口腔潰瘍的發(fā)生率。唐紹芬等[2]研究發(fā)現(xiàn),使用牙墊比不使用牙墊口腔潰瘍發(fā)生率增加60%。

3.2 改進(jìn)口腔護(hù)理方法

口腔護(hù)理是臨床上常用的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)[3-5],對(duì)減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量、改變口腔內(nèi)環(huán)境、維持口腔防御體系有積極意義。但經(jīng)口氣管插管的患者多病情較重,常伴有意識(shí)障礙,且因口腔內(nèi)放置氣管插管,吞咽動(dòng)作和漱口受限,所以采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法,對(duì)口咽深部以及氣管插管管壁的清潔比較困難。應(yīng)用沖洗法[6],操作簡(jiǎn)單,不易脫管,提高工作效率,節(jié)約護(hù)理時(shí)間。國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)認(rèn)為,對(duì)經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用單獨(dú)的口腔沖洗或口腔擦洗均無法有效去除牙菌斑或?qū)谘蕝^(qū)等特殊部位進(jìn)行徹底的清潔[7]。我科針對(duì)意識(shí)清醒能配合的患者采用軟毛牙刷刷牙后再用口腔沖洗液進(jìn)行口腔沖洗,如意識(shí)障礙不能配合的患者先進(jìn)行口腔棉球擦拭,再使用口腔沖洗的方法。

沖洗液的選擇:去除血跡、消除口臭首選1%～3%雙氧水,并檢測(cè)口腔pH值變化以指導(dǎo)口腔護(hù)理液的選擇。當(dāng)pH降低時(shí)易導(dǎo)致霉菌感染,可選用2.5%碳酸氫鈉液;pH值升高時(shí)易發(fā)生細(xì)菌感染,可選用2%硼酸液,以達(dá)到預(yù)防及減輕口腔潰瘍與感染的目的。

口腔沖洗及擦洗時(shí)要做到動(dòng)作輕柔,防止人為機(jī)械性損傷口腔粘膜。檢查氣管插管距門齒的刻度,保持氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)一定的壓力,以防脫管和沖洗液倒流進(jìn)呼吸道。在口腔沖洗過程中要使用盡可能小的負(fù)壓吸引,以防負(fù)壓過大造成口腔粘膜破潰,要充分吸盡沖洗液。

增加口腔護(hù)理次數(shù),進(jìn)行口腔護(hù)理4次/d。

3.3 采用留置胃管進(jìn)食

經(jīng)口氣管插管者不能經(jīng)口進(jìn)食,對(duì)于非禁食無特殊飲食要求者,均采用留置胃管,護(hù)士教會(huì)患者家屬制作高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì),并且經(jīng)常濕潤(rùn)口腔,必要時(shí)用石蠟油涂抹雙唇,避免口腔干燥[8-9]。

3.4 注意有無潰瘍形成

每次口腔護(hù)理時(shí)觀察口腔粘膜的顏色、性質(zhì),注意有無潰瘍形成。對(duì)潰瘍形成的患者使用活性銀離子抗菌液進(jìn)行口腔擦洗及沖洗(活性銀離子抗茵液棉球擦洗,可以有效預(yù)防各種口腔并發(fā)癥的發(fā)生[10]),清潔口腔、除去殘?jiān)畚锖缶植坑梦鞴纤勰┚鶆蛲磕ㄓ诳谇徽衬さ臐兠嫔?以達(dá)到治療的目的。同時(shí)注意觀察有無新的潰瘍、潰瘍的大小顏色、有無出血等情況。

根據(jù)痰及細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗生素。

4 討 論

從結(jié)果可以看出,留置氣管插管時(shí)間長(zhǎng)短與潰瘍發(fā)生率有直接的關(guān)系,留置時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生口腔潰瘍的幾率越大。有觀察顯示,氣管插管后3 d即有50%的患者發(fā)生口腔潰瘍,超過7 d則發(fā)生率高達(dá)80%以上,而本科采用的無牙墊及各種有效的護(hù)理措施大大減少了口腔潰瘍的發(fā)生率,從而也可證明牙墊是導(dǎo)致潰瘍的一個(gè)重要原因?；颊邭夤懿骞芎笕缬邪喂苤刚鲬?yīng)盡快拔管。

結(jié)果表明,本科采取的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防口腔潰瘍起到了很大的作用,同時(shí)口腔潰瘍發(fā)生早期即進(jìn)行積極的治療和護(hù)理,有效地阻止了潰瘍向深度發(fā)展,既減輕了患者的痛苦,也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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