林婉麗,龔麗娜,彭 莉

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU,湖南長(zhǎng)沙,410013)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性和彌漫性腦功能缺損的臨床事件,是目前人類疾病三大死亡原因之一,嚴(yán)重危害人類健康。發(fā)熱是腦卒中患者急性期常見癥狀,它可分為感染性發(fā)熱和中樞性發(fā)熱。感染性發(fā)熱多數(shù)由肺部感染引起,而中樞性發(fā)熱多數(shù)由于腦出血和大面積腦梗死直接引起體溫調(diào)節(jié)中樞損害,導(dǎo)致體溫升高,而引起一系列生理、病理變化,加重病情,影響預(yù)后。腦卒中并發(fā)中樞性高熱是一種常見的危重癥,是由于急性腦血管病波及丘腦而影響體溫調(diào)節(jié)中樞所引起的一種持續(xù)高熱,患者往往在發(fā)病48h體溫可驟然升高至39℃以上。研究表明亞低溫治療對(duì)腦損傷引起的高熱、保護(hù)血腦屏障、防止腦水腫進(jìn)一步惡化,能起到一定作用[1]。

目前亞低溫治療在國(guó)內(nèi)已被列為重型顱腦損傷患者的常規(guī)治療,尤其是腦卒中并發(fā)中樞性高熱患者。亞低溫治療主要是指全身降溫和局部降溫,頭部局部降溫通常難以使腦降至亞低溫水平,而全身降溫方法比較可靠。

本院神經(jīng)內(nèi)科ICU應(yīng)用亞低溫治療腦卒中并中樞性高熱患者共60例,取得明顯療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2010年3月收治中樞性高熱患者 60例 ,男 38例 ,女22例 ,年齡26～78歲 ,平均57歲。其中腦出血48例中基底節(jié)出血20例,出血量15～60 mL;丘腦出血15例,出血量20～50 mL;腦干出血8例,出血量5～20 mL;小腦出血5例,出血量10～20 mL,顱內(nèi)感染10例,硬膜下血腫并彌漫性腦腫脹2例?；颊唧w溫38.5～40.8℃,應(yīng)用亞低溫治療2～10 d。

1.2 方法

采用HGT-200號(hào)亞低溫治療儀降溫。操作方法:按照儀器標(biāo)識(shí)安裝管道,水槽內(nèi)加蒸餾水至標(biāo)志線,不宜過多,加水完畢后檢查有無水漏出水槽外,若有必須用抹布擦干,方可接上電源。檢查亞低溫治療儀的性能,拖至患者床旁,然后將60 cm×100 cm的冰毯平鋪床單下保持平整無皺褶,讓患者軀干部位平臥或側(cè)臥在冰毯上,將一側(cè)腋窩體毛剔凈將體溫探頭緊貼腋窩深處放置,并用3 m敷貼固定。降溫帽置于患者頭部,系好系帶,保護(hù)好耳廓皮膚防止凍傷[2]。

冰帽戴在患者的頭部讓腦部處于低溫環(huán)境,以降低腦細(xì)胞的代謝,減少腦細(xì)胞的耗氧量。開機(jī)時(shí)設(shè)置36～37℃,水溫4～10℃。溫度傳感器放在患者腋窩,啟動(dòng)體溫開關(guān),當(dāng)體溫超過設(shè)置溫度范圍的上限時(shí),水循環(huán)啟動(dòng),把患者的熱量帶走,使體溫降低。降溫過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化,體溫保持在36.0～37.5℃。體溫低于36.0℃,暫緩降溫,必要時(shí)給予保暖復(fù)溫。

2 結(jié) 果

60例患者中,體溫降至正常者49例,持續(xù)高熱者8例,死亡3例(死于呼吸衰竭 1例,死于肺部感染2例)。

3 護(hù) 理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化

本組患者病情危重,采取 24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù) 。嚴(yán)密觀察心電圖 、血壓 、脈搏 、呼吸 、面色、末梢血液循環(huán)及電解質(zhì)變化,并做好記錄。正常情況下,患者應(yīng)面色紅潤(rùn),末梢血液循環(huán)良好,生命體征平穩(wěn)。如出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊,說明微循環(huán)障礙,給予保暖、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。注意并發(fā)癥及預(yù)防心律失常:應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù),尤其是老年人和心臟病史者。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,觀察有無煩躁、抽搐、頭痛、惡心、嘔吐,如果出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦疝的前驅(qū)癥狀時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,快速給予 20%甘露醇快速靜滴降顱內(nèi)壓[3]。

3.2 觀察治療儀的工作情況

記錄降溫的時(shí)間,根據(jù)腋溫及時(shí)間調(diào)整機(jī)溫上下限。必要時(shí),使用腋溫表測(cè)量,進(jìn)行重新核對(duì)。溫度傳感器須固定牢固,防止滑脫。觀察治療儀的工作情況,保持其處于正常運(yùn)行狀態(tài)[4-5]?？販靥涸谑褂眠^程中會(huì)在毯面、連接管處產(chǎn)生一些冷凝水,屬自然現(xiàn)象,及時(shí)用毛巾擦干。使用控溫毯時(shí),在其上面應(yīng)覆蓋一層中單,避免直接與皮膚接觸,防止凍傷。

3.3 預(yù)防肺部感染

本組患者大多數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷,咳嗽、吞咽反射減弱或消失,分泌物、嘔吐物易被誤吸入氣管引起吸入性肺炎,加之患者長(zhǎng)期臥床造成肺部淤血、機(jī)體抵抗力降低以及病房?jī)?nèi)交叉感染等因素易造成患者肺部感染[6-7]。因此,護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫及呼吸的變化,加強(qiáng)病房管理?？刂萍覍偬揭暭芭阕o(hù),定時(shí)幫助翻身、拍背,及時(shí)清除口腔、氣管分泌物和嘔吐物,嚴(yán)格無菌操作,避免醫(yī)源性感染,合理使用抗生素。對(duì)痰液黏稠者給予霧化吸入,痰多且較深而不易咳出者,及時(shí)做氣管切開[8]。

3.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生

口腔護(hù)理2次/d,保持口腔清潔、無味,預(yù)防潰瘍發(fā)生。本組患者病情危重,臥床時(shí)間較長(zhǎng),故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡發(fā)生十分重要。每2 h翻身拍背1次,更換體位。用溫水擦身,擦洗后涂抹爽身粉,保持局部干燥,勤換內(nèi)衣。每日更換床單,保持床鋪平整、清潔。骨突處墊好棉墊或海綿墊,并指導(dǎo)家屬多按摩癱瘓肢體,促進(jìn)血液循環(huán)。保持二便通暢,同時(shí)做好導(dǎo)尿管的護(hù)理。給昏迷患者保留導(dǎo)尿,一定要嚴(yán)格無菌操作及時(shí)更換,會(huì)陰抹洗2次/d,以防止尿道感染。

使用控溫毯患者體溫降至正常后,應(yīng)再觀察6～7 h,待其病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后方可逐漸停機(jī)。高熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),可適當(dāng)延長(zhǎng)控溫毯的使用時(shí)間。

4 小 結(jié)

腦卒中患者一旦形成中樞性高熱,可使腦水腫加劇,腦細(xì)胞受損加重,顱內(nèi)壓增高。后者進(jìn)一步加重體溫調(diào)節(jié)中樞受損而形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9-11]。

亞低溫治療儀是治療腦卒中并中樞性高熱最常用的方法,能迅速降低患者體溫,降低腦組織氧耗量,減輕腦缺氧,減輕心腦負(fù)荷,更有利于腦功能的恢復(fù),且操作簡(jiǎn)單,安全有效。早期予以亞低溫治療配合基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種并發(fā)癥可最大限度減少患者的病死率和致殘率,提高患者的生存質(zhì)量。

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