張 莉

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科,陜西西安,710032)

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲(chóng)劑,與水或酸產(chǎn)生磷化氫而中毒。本科成功救治1例磷化鋁中毒患者,現(xiàn)將救治與護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

男,18歲,因自服磷化鋁16 h,于2009年2月3日1:10入院。入院查體:體溫37.9℃,心率104次/min,呼吸 18次/min,血壓 98/63 mmHg,神志清,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為4.0,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率104次/min,律不齊,未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞14.9×109/L,中性粒細(xì)胞0.82,血紅蛋白168 g/L,血小板114×109/L,肝功:谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)48 μ/L,白蛋白 38 g/L;Cr 211 mmol/L。離子:K+4.5 mmol/L,Na+122.9 mmol/L,Cl-86 mmol/L,CO29.6 mmol/L。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.38 μ g/L。血?dú)夥治鍪緋H 7.22,氧分壓(PO2)87 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)29 mmHg,碳酸氫根離子11.6 mmol/L。尿量300 mL,呈暗紅色血性。入院診斷:磷化氫中毒。立即給予清水洗胃(外院已執(zhí)行),清潔皮膚更換衣物,高流量吸氧,心電監(jiān)護(hù),抑酸,抗感染,激素,保肝腎等對(duì)癥治療,腎臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診囑行血液灌流治療。經(jīng)多次血液灌流治療后,患者尿量正常,無(wú)肉眼血尿,血壓正常,電解質(zhì)基本正常。2月7日8:00患者自覺(jué)呼吸困難。急查血?dú)夥治?PO238.3 mmHg,PCO233.7 mmHg。立即給與呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣。請(qǐng)心臟內(nèi)科、呼吸科會(huì)診,建議繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)心肌支持對(duì)癥治療,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。呼吸機(jī)輔助呼吸。2月9日患者呼吸困難改善,指脈氧96%,血?dú)夥治鍪?PO298.6 mmHg,PCO240.5 mmHg,即給予停止呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣,改鼻導(dǎo)管吸氧。2月15日患者病情穩(wěn)定,心肺未見(jiàn)明顯異常,囑下地活動(dòng)。2月16日患者順利出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救措施

①減少毒物的繼續(xù)吸收:因?yàn)榱谆瘹鋾?huì)在衣物 ,頭發(fā),皮膚上殘留故應(yīng)在入院時(shí)清潔皮膚并更換衣物。大量清水洗胃。②糾正缺氧:查血?dú)夥治?高流量持續(xù)吸氧,糾正酸堿平衡。必要時(shí)行呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管。③持續(xù)心電監(jiān)護(hù):密切觀察心率及血壓變化。④藥物治療:磷化氫中毒無(wú)特效解毒劑,只能對(duì)癥支持治療,保護(hù)重要臟器。⑤血液灌流:血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法。

2.2 護(hù)理

心理護(hù)理:由于人們對(duì)磷化氫中毒認(rèn)識(shí)不夠,因此醫(yī)護(hù)人員要向家屬主動(dòng)介紹病情,加強(qiáng)與患者的溝通,使其情緒穩(wěn)定,積極配合治療。對(duì)于有自殺傾向的患者應(yīng)密切觀察其情緒變化,防止再次自殺,并要使患者建立起活下去的信心與希望,使其丟掉自殺的念頭,積極配合治療。

血液灌流的觀察與護(hù)理:目前臨床上血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法,對(duì)于中毒癥狀重的患者可早期進(jìn)行血液灌流治療。治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、表情、出血傾向、血小板指標(biāo)及血凝等變化,防止出血、凝血、空氣栓塞等并發(fā)癥,如遇血壓稍有下降,可減慢血泵流速,去枕平臥,擴(kuò)容,必要時(shí)使用升壓藥物等措施。

呼吸機(jī)的觀察與護(hù)理:因?yàn)榱谆瘹渲卸究蓪?dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭,所以必要時(shí)可使用呼吸機(jī)。使用過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的指脈氧及血?dú)夥治鲎兓?從而調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。若有報(bào)警時(shí)應(yīng)嚴(yán)格檢查并排除故障。還要定時(shí)添加蒸餾水,防止?jié)窕块L(zhǎng)時(shí)間缺水干燒而損壞機(jī)器。呼吸管道積水過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)清除。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:磷化氫中毒患者長(zhǎng)期臥床,生活不能自理,加之血液灌流深靜脈置管、尿管的保留,極易發(fā)生深靜脈置管感染和泌尿系感染。同時(shí)由于搶救洗胃對(duì)口腔黏膜的損傷,易誘發(fā)口腔疾病。因此應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,2次/d口腔護(hù)理和尿道口護(hù)理。每天消毒深靜脈置管處并更換貼膜。保持床單位清潔干燥,勤翻身,勤擦洗,防止壓瘡的發(fā)生。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)患者康復(fù):當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn),胃腸功能恢復(fù)后,可囑其進(jìn)食。飲食上應(yīng)避免進(jìn)刺激性食物,可以流食、半流食,逐漸恢復(fù)飲食,以利于消化功能的恢復(fù)。同時(shí)注意水電解質(zhì)的平衡,補(bǔ)足熱量及各種營(yíng)養(yǎng)素,提高機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 討 論

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲(chóng)劑,與氨甲酸銨的混合物可作為一種農(nóng)藥,也用于焊接。磷化鋁口服后在胃內(nèi)迅速分解,經(jīng)消化道吸收產(chǎn)生全身毒副作用,其中毒機(jī)理被認(rèn)為是繼發(fā)于磷化物與胃內(nèi)水和鹽酸的化學(xué)作用所釋放的磷化氫氣體。磷化氫是一種代謝性毒素,作用于細(xì)胞的呼吸酶,非競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞色素氧化酶,導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙、窒息[1],從而全身中毒。磷化氫氣體為劇毒,據(jù)報(bào)道,人類在10 mg/m3濃度下6 h即可出現(xiàn)中毒癥狀,409～846 mg/m3濃度下可短期內(nèi)致死[2]。磷化鋁中毒的人類致死量為20 mg/kg,而每片磷化鋁3.0 g,故1片即可致死。有報(bào)道磷化鋁中毒的死亡率為37.5%～100%[1]?？诜谆X中毒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為胃腸道、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。磷化鋁中毒早期往往神志清楚,低血壓常見(jiàn),可能與全身毛細(xì)血管嚴(yán)重機(jī)能障礙、血漿外滲、周圍血管擴(kuò)張從而導(dǎo)致有效血容量不足有關(guān)[4]。

磷化鋁中毒無(wú)特效解毒劑,強(qiáng)調(diào)綜合對(duì)癥治療。早期及時(shí)清除毒物,清潔皮膚,更換衣物,大量清水洗胃?？剐菘酥委熤陵P(guān)重要,大量補(bǔ)液、抑酸、糖皮質(zhì)激素可同時(shí)進(jìn)行,治療中還需保護(hù)肝腎功能。注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡,預(yù)防感染,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。高濃度持續(xù)吸氧能有效改善缺氧,增加組織供氧,組織細(xì)胞有氧代謝增強(qiáng),從而對(duì)抗磷化氫對(duì)組織的損害[3]。磷化鋁為水溶性小分子物質(zhì),血液灌流對(duì)毒物有清除作用,這也是目前臨床上治療磷化鋁中毒的特效方法。

鑒于磷化鋁為劇毒、吸收快、中毒后無(wú)特效解毒劑,因此使用者在熏蒸殺蟲(chóng)時(shí)要遵守操作規(guī)程,并注意個(gè)人防護(hù),預(yù)防居民中毒如熏蒸的房間應(yīng)遠(yuǎn)離居民,房間絕對(duì)密封,有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診。相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督部門要加強(qiáng)宣傳教育,嚴(yán)格管理劇烈毒性物品。對(duì)于兒童家長(zhǎng)須提高警惕,防止誤食中毒。

[1] 范桂香,劉漢富.磷化鋁中毒[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)毒理分冊(cè),1995,6(4):158.

[2] 孟軍,侯光萍,姜峰杰.急性磷化鋁中毒2例[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2002,20(1):22.

[3] 湯建,冉秀榮.高壓氧治療急性磷化氫中毒18例分析[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,15(6):333.

[4] 曹娟.急性磷化鋁中毒18例救治體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,6(1):4.