王 燕,張立紅,徐仕玲

(江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,江蘇南京,210009)

培美曲塞是一種結(jié)構(gòu)上含有核心為吡咯嘧啶基團(tuán)的抗葉酸制劑,通過(guò)破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過(guò)程,抑制細(xì)胞復(fù)制,從而抑制腫瘤的生長(zhǎng) 。它可抑制胸苷酸合成酶(TS),從而抑制dUMP向dTMP轉(zhuǎn)化,妨礙胸腺嘧啶的合成;抑制二氫葉酸還原酶(DHFR),抑制四氫葉酸(FH4)的合成;抑制甘氨酰胺核苷酸轉(zhuǎn)甲肽酶(GARFT),影響嘌呤的起始合成;是一種新型抗腫瘤藥物。該藥毒性較小,患者可長(zhǎng)期使用。目前有關(guān)培美曲塞治療惡性間皮瘤,非小細(xì)胞肺癌等多種研究報(bào)道均有[1-3]。本院2008年12月至2009年12月收治以培美曲塞為主聯(lián)合化療,配合維生素B12針劑、地塞米松片、葉酸片(或多維元素片)治療晚期惡性腫瘤患者20例,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男性11例,女性9例;年齡 35～73歲,平均54歲。全組病例均為既往治療失敗的患者,其中非小細(xì)胞肺癌13例,腸癌2例,乳腺癌2例,胃癌3例。

1.2 用藥方法

使用培美曲塞1周前開(kāi)始持續(xù)口服葉酸片400 μ g/d(或多維元素片1片);前1 d始按醫(yī)囑給予地塞米松片4.5 mg 2次/d口服,連續(xù)3 d;前1周予維生素B12針劑1 mg肌注;培美曲塞500 mg(培美曲塞凍干粉)用20 mL生理鹽水(不含防腐劑)溶解成濃度為25 mg/mL的溶液,慢慢旋轉(zhuǎn)直至粉末完全溶解。完全溶解后的溶液澄清,顏色為無(wú)色至黃色或黃綠色都是正常的,如有異樣,則不能滴注;溶液配置完成后再以生理鹽水稀釋至100 mL;培美曲塞不能溶于含有鈣的稀釋劑,包括林格氏注射液。培美曲塞500 mg/m2加入生理鹽水100 mL中靜脈輸注15 min,用藥前、后以生理鹽水沖管,每21～28天重復(fù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

化療前、后均行B超、CT檢查,按WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展;其中病情穩(wěn)定15例,進(jìn)展5例。

1.4 結(jié)果

20例患者通過(guò)培美曲塞治療、補(bǔ)液對(duì)癥支持治法、免疫治療及飲食護(hù)理、心理護(hù)理,除1例出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制,1例出現(xiàn)呃逆,其余不良反應(yīng)均不明顯。

2 護(hù) 理

2.1 化療前護(hù)理

心理護(hù)理:腫瘤患者普遍存在焦慮、恐懼、抑郁等心理;而培美曲塞是一種價(jià)格昂貴的新型抗腫瘤藥物,在治療前向患者宣教此藥的治療優(yōu)點(diǎn)、常見(jiàn)毒副反應(yīng)和注意事項(xiàng)等,從而取得最佳療效來(lái)改變患者自己固有的觀念和心態(tài),從內(nèi)心上自覺(jué)接受治療,從而保持一個(gè)良好的心態(tài),使化療方案順利實(shí)施。

一般護(hù)理:化療前詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史。做血、尿、便常規(guī)化驗(yàn),檢查肝、腎功能,血糖及心電圖?；颊咝柙诎准?xì)胞≥4.0×109/L、中性粒細(xì)胞≥1.5×106/L、血小板≥100×109/L、肌酐清除率≥45 mL/min時(shí)才能使用本品。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥,在應(yīng)用地塞米松片及維生素B12針劑、葉酸片(或多維元素)后使用培美曲塞。用藥前使用格拉司瓊止吐劑。一方面可以補(bǔ)充臨床檢查不足,另一方面可以檢測(cè)由于腫瘤化療對(duì)重要臟器、心肺功能及腎功能所造成的毒害及副作用,并根據(jù)損傷情況來(lái)調(diào)整用藥劑量,采取保護(hù)性措施。

注意休息和合理的飲食搭配:化療前要保證病人足夠的睡眠,保持較好的精神狀態(tài),做好充分準(zhǔn)備。注意飲食合理的搭配,保證一定量的營(yíng)養(yǎng)吸收,例如多食水果、蔬菜等營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。

2.2 化療中的護(hù)理

合理使用和保護(hù)靜脈血管:在輸液時(shí)應(yīng)選擇直、有彈性的血管穿刺,力求做到一次穿刺成功,可行深靜脈置管的最好行深靜脈置管。在化療前先生理鹽水引導(dǎo),確保針頭在靜脈中方可用化療藥物。輸程中嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)藥液外漏、紅腫、硬結(jié)。此20例中無(wú)靜脈炎及藥物外滲發(fā)生。

2.3 藥物毒副反應(yīng)護(hù)理

骨髓抑制護(hù)理:骨髓抑制是常見(jiàn)的不良反應(yīng),應(yīng)根據(jù)既往治療周期中出現(xiàn)的最低中性粒細(xì)胞、血小板值和最嚴(yán)重非血液學(xué)毒性來(lái)進(jìn)行劑量調(diào)整。因此,在治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。當(dāng)中性粒細(xì)胞數(shù)低于1.5×106/L、血小板計(jì)數(shù)低于 100×109/L、肌酐清除率低于 45 mL/min,時(shí)停用。及時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素等;必要時(shí)輸注粒細(xì)胞或血小板,并推遲用藥,直至血常規(guī)恢復(fù)正常水平。指導(dǎo)患者注意多休息,減少活動(dòng),預(yù)防感冒,保持心情舒暢;減少探視人員,保持室內(nèi)空氣流通,每日紫外線消毒1次,房間保持適宜的溫濕度,保持床單整潔干燥,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離;注意個(gè)人衛(wèi)生[4];將治療、護(hù)理集中進(jìn)行,盡量減少人員進(jìn)出病室。對(duì)于Ⅳ度骨髓抑制患者注意加強(qiáng)心理護(hù)理,實(shí)行保護(hù)性隔離,嚴(yán)密觀察外周血象及體溫變化,預(yù)防出血感染,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

胃腸道護(hù)理:輸注藥物后患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、呃逆。護(hù)理人員應(yīng)盡量關(guān)心、體貼、幫助患者,應(yīng)用鎮(zhèn)吐劑、胃腸動(dòng)力藥減輕胃腸道不良反應(yīng)。飲食宜清淡,鼓勵(lì)少量多餐,加強(qiáng)口腔護(hù)理,減少不良刺激,促進(jìn)食欲。反應(yīng)重不能進(jìn)食時(shí),可靜脈補(bǔ)液,給予止吐藥物,嘔吐物要及時(shí)清理,以免加重嘔吐。發(fā)生呃逆者予利太林等藥物治療,也可用飲水法讓患者俯臥于床上,含溫水一口,頭及胸部探出床外,盡量下垂,將水徐徐咽下[5]。

皮膚及皮下組織異常反應(yīng)的護(hù)理:使用培美曲塞前預(yù)服地塞米松片(或相似藥物)可降低皮膚反應(yīng)的發(fā)生率,但是血糖偏高者,需監(jiān)測(cè)血糖變化,異常時(shí)對(duì)癥處理。培美曲塞皮膚異常反應(yīng)主要為瘙癢、皮疹、脫屑,如出現(xiàn)藥疹及脫屑,忌用手搔抓局部。保持局部清潔干燥,予以對(duì)癥處理,從而保護(hù)皮膚、減少搔抓、避免感染;長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,勤翻身,保持床鋪干燥整潔。如出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象,首先予以心理支持,鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí),說(shuō)明脫發(fā)只是暫時(shí)現(xiàn)象,可戴假發(fā),幫助其樹(shù)立治療信心。

2.4 出院指導(dǎo)

囑患者出院后保持樂(lè)觀情緒,增強(qiáng)治愈疾病的信心,注意休息,生活要有規(guī)律,適當(dāng)參加體育鍛煉,勞逸結(jié)合,保證睡眠;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多食水果和新鮮蔬菜,補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量高的食品,食用含鈣、磷、鉀高的食品。注意居室保暖、通風(fēng)、陽(yáng)光充足,防止受涼,預(yù)防感冒。注意個(gè)人衛(wèi)生,按時(shí)服藥,定期復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)檢查。

3 討 論

培美曲塞是一種人工合成的新型多靶點(diǎn)抗代謝藥物,可以從多個(gè)途徑抑制嘧啶和嘌呤的合成以達(dá)到抗腫瘤作用[6]。用藥過(guò)程中給予心理護(hù)理,掌握用藥方法,用藥后加強(qiáng)藥物毒性反應(yīng)的觀察給與及時(shí)的對(duì)癥處理。治療前口服地塞米松片可以有效降低皮膚反應(yīng)的發(fā)生率;口服多維元素片和肌注維生素B12可以預(yù)防或減少治療相關(guān)的血液學(xué)或胃腸道不良反應(yīng),能有效提高患者的生活質(zhì)量。

[1] Zinner RG,Fossella FV,Gladish GW,et al.Phase II study of pemetrexed in combination with carboplatin in the firstline treatment of advanced non-small cell lung cancer[J].Cancer,2005,104(11):2449.

[2] Scagliotti GV.Pemetrexed:a new cytotoxic agent in the development for first-line non-small-cell lung cancer[J].Lung Cancer,2005,50:18.

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[5] 王淑芳,王紅,譚學(xué)芬,等.化療后呃逆患者的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2004,3(2):17.

[6] 詹靜,吳范.中國(guó)新藥雜志[J].2006,15(7):573.