(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科,江蘇連云港,222000)

先天性心臟病常見(jiàn)的有房間隔缺損及室間隔缺損,傳統(tǒng)多采用前胸正中切口低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。但該切口創(chuàng)傷大,出血多,恢復(fù)慢,開(kāi)關(guān)切口費(fèi)時(shí),術(shù)后遺留胸骨畸形和皮膚瘢痕,易發(fā)生切口及胸骨感染。近年來(lái),隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展和體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)安全性不斷提高,減少創(chuàng)傷、手術(shù)切口的美觀問(wèn)題日益受到重視。而經(jīng)右腋下小切口手術(shù)糾治先天性心臟病,具有美觀、隱蔽性好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。2003年以來(lái),本院采用右腋下小切口手術(shù)治療先天性心臟病32例,效果良好,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者32例,男14例,女18例;年齡 3～29歲,平均 (9.79±8.17)歲;體重 12～72 kg。房間隔缺損(ASD)19例,室間隔缺損(VSD)10例,肺動(dòng)脈瓣狹窄3例。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉,淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行?；颊呷∽髠?cè)臥位,右側(cè)抬高60～80°,右上肢懸吊于頭架上。右腋下皮膚弧形切口前至腋前線與第6肋骨交點(diǎn),后至腋后線與第3肋骨交點(diǎn),長(zhǎng)約6～8 cm,從胸大小肌深面潛行游離至第4肋骨上緣進(jìn)胸,注意保護(hù)乳內(nèi)動(dòng)脈。用濕紗布將右肺輕推向右后側(cè),顯露心包及右膈神經(jīng),胸腺向前分離,沿膈神經(jīng)前2～3 cm縱行切開(kāi)心包,注意保護(hù)膈神經(jīng)[1],上達(dá)主動(dòng)脈與心包返折處,下至下腔靜脈與心包返折處,懸吊心包顯露心臟,常規(guī)建立體外循環(huán),并行循環(huán),降溫,游離主、肺動(dòng)脈間隔后阻斷循環(huán),經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注改良Thomas液行保護(hù)心肌[2]。直接縫合小室缺3例,補(bǔ)片修補(bǔ)房缺19例,室缺7例,切開(kāi)肺動(dòng)脈瓣交界,矯治肺狹3例。縫合右心房切口,常規(guī)停體外循環(huán),縫合心包,腋中線第6肋間置胸腔管1根。

1.3 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡。體外循環(huán)時(shí)間 24～65 min,平均(38.12±15.73)m in,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12～33 min,平均(20.15±10.22)m in。術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～12 h,平均(6.5±2.8)h。術(shù)后胸液引流量明顯減少,平均80m L,住院日明顯縮短為5～10 d,術(shù)后疼痛較輕,切口甲級(jí)愈合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:心臟手術(shù)是一種比較復(fù)雜且危險(xiǎn)較大的手術(shù),患者和家屬會(huì)產(chǎn)生種種強(qiáng)烈的不良心理反應(yīng)和憂慮,他們會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否順利,手術(shù)后會(huì)不會(huì)有并發(fā)癥,手術(shù)后疼痛能否忍受等等,對(duì)手術(shù)治療給予無(wú)限期望,但往往與此同時(shí)又怕手術(shù)發(fā)生不堪設(shè)想的結(jié)果,因此心情十分矛盾,他們特別需要醫(yī)護(hù)人員的同情、關(guān)懷和幫助。面對(duì)這些患者,心外科護(hù)士要很好地利用患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)烈的依賴(lài)心理和他們的自尊心等積極的心理傾向,給予鼓勵(lì)和疏導(dǎo),要十分注意語(yǔ)言藝術(shù),耐心地向患者進(jìn)行解釋,維護(hù)患者的自尊心,并結(jié)合周到的護(hù)理工作,使患者恢復(fù)自制力,調(diào)整好心態(tài),為迎接治療中可能遇到的一切困難和挑戰(zhàn)作好準(zhǔn)備。患兒的家長(zhǎng)因孩子患有先天性心臟病而承受著沉重的心理壓力,他們既焦急地想要給孩子早做手術(shù),又擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),不知道術(shù)后病兒能否像正常孩子一樣成長(zhǎng)。護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)們要格外關(guān)照,耐心地做開(kāi)導(dǎo)和解釋工作,幫助他們解脫愁苦、焦慮、緊張不安的精神枷鎖,共同爭(zhēng)取孩子有最好的手術(shù)療效。護(hù)理人員對(duì)病兒要全心愛(ài)護(hù)、關(guān)懷,力圖使他們?cè)诤妥o(hù)理人員相處時(shí),也和在父母身邊一樣得到溫暖、愛(ài)撫與安全感。要設(shè)法撫慰并平定他們內(nèi)心的不安和激動(dòng),營(yíng)造和諧的環(huán)境和氣氛[3]。

術(shù)前指導(dǎo):①術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉。患者入院24 h內(nèi)護(hù)士即應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉,其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋氣、吹氣球等。白天每2 h練習(xí)1次,15 min/次左右,直至手術(shù);②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高蛋白高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

保持呼吸道通暢:術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,嚴(yán)密觀察呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度(SaO2)、胸廓起伏程度及聽(tīng)診雙肺呼吸音的情況。呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)病情合理設(shè)置,并根據(jù)血?dú)夥治銮闆r即時(shí)進(jìn)行微調(diào),確保呼吸道通暢,必要時(shí)吸痰。當(dāng)患者意識(shí)和神志完全恢復(fù)、自主呼吸存在、生命體征平穩(wěn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常時(shí),逐漸減少呼吸機(jī)設(shè)置次數(shù),成人15min減2次,嬰兒15m in減5次,減至4次、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常、SaO2無(wú)明顯下降、患者肌力恢復(fù)時(shí),給予充分膨肺吸痰后拔除氣管插管,給予面罩吸氧。定時(shí)翻身拍背,鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。取半臥位,定時(shí)霧化吸入,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

循環(huán)及意識(shí)的監(jiān)測(cè):①心率的觀察:術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率及心律的變化,觀察有無(wú)心律失常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,給予及時(shí)處理,并保證充分供氧;②血壓的監(jiān)測(cè):術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓變化,及時(shí)補(bǔ)充血容量,嚴(yán)格控制好輸液量及輸液速度,中心靜脈壓(CVP)維持在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。血管活性藥物應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)濃度及速度,及時(shí)對(duì)癥處理[5];③意識(shí)的監(jiān)測(cè):術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)的恢復(fù)情況。當(dāng)患者術(shù)后初醒時(shí),應(yīng)及時(shí)做好解釋工作,防止患者不配合而影響手術(shù)效果。

尿量的觀察:尿量的多少直接反映心臟的功能和有效循環(huán)血量充足與否,一般保持在30m L/h以上,必要時(shí)適當(dāng)使用利尿劑。

體溫的觀察:連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫的變化。術(shù)后初期,由于術(shù)中降溫的影響,體溫可能較低,注意做好保暖措施。對(duì)術(shù)后初期高體溫者,應(yīng)積極采取降溫措施,保證患者體溫在正常范圍內(nèi)。

胸腔及心包引流液的護(hù)理:妥善固定胸腔及心包縱隔引流管,每隔15～30min擠壓1次,保持引流通暢,并防止血凝塊阻塞引流管,引起心包填塞。根據(jù)引流量情況決定引流管的拔除,一般在術(shù)后24～48 h拔除。

2.3 恢復(fù)鍛煉

側(cè)開(kāi)胸的患者,因患側(cè)傷口的疼痛,常不敢活動(dòng)患側(cè)上肢,且有右肩下斜,頭右側(cè)現(xiàn)象。術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉。練習(xí)右側(cè)上肢抬舉動(dòng)作,練習(xí)右手過(guò)頭摸左耳的動(dòng)作。避免右上肢功能障礙[6-7]。

2.4 出院指導(dǎo)

逐步增加活動(dòng)量,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不可過(guò)度勞累,以免發(fā)生心衰。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防感冒。給予高蛋白、高熱量、富含維生素飲食;盡量避免到公共場(chǎng)所,以防發(fā)生呼吸道感染[8]。術(shù)后定期隨訪,觀察術(shù)后恢復(fù)情況,遇到問(wèn)題,及時(shí)解決。

3 小 結(jié)

右腋下小切口不需劈開(kāi)胸骨,維持了胸廓的完整性和穩(wěn)定性,手術(shù)創(chuàng)傷亦明顯減小,減少了庫(kù)血用量,外觀美,術(shù)后傷口感染機(jī)率降低;患者恢復(fù)較快,住院時(shí)間縮短,費(fèi)用降低。但是右腋下小切口顯露范圍有限,心內(nèi)操作視野小,若需電擊除顫時(shí)操作不方便,輔助循環(huán)時(shí)心臟膨脹情況不能判斷全貌,不適合老年、肥胖、病情重,心臟大,手術(shù)復(fù)雜及心臟復(fù)蘇有困難者[9]。

[1] 劉迎龍,閆軍,李守軍,等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科科志,2003,3(5):382.

[2] 孫煒琪,劉錦屏.右腋下小切口行微創(chuàng)先天性心臟病矯治術(shù)[J].淮海醫(yī)藥,2008,7(4):339.

[3] 郭加強(qiáng),吳清玉.心外科患者的心理狀態(tài)及護(hù)理[J].心臟外科護(hù)理學(xué),2003,2,10.

[4] 王秋紅,曹燕懿,賀秀菊.成人右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2006,7(3):82.

[5] 周芳,鄒菊麗.右腋下小切口手術(shù)治療先天性心臟病的護(hù)理[J].Zhejiang PracticalMedicine,2002,4(7):122.

[6] 薛富善,袁鳳華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:837.

[7] 趙偉,黃克誠(chéng),吳凱,等.右腋下小切口心臟不停搏修補(bǔ)房室間隔缺損24例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(4):311.

[8] 朱冬梅.1例經(jīng)右腋下小切口行室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2005,8(4):45.

[9] 崔玉清,蔣均遠(yuǎn),牛志偉,等.右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)72例報(bào)告[J].武警醫(yī)學(xué),2004,1(1):55.