朱 偉

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院普外科,江蘇南通,226361)

老年患者術(shù)后譫妄也稱急性意識障礙,是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。根據(jù)美國精神病協(xié)會的報告,術(shù)后譫妄的發(fā)病率高達51%,老年人住院期間的患病率為10%～40%[1]。術(shù)后譫妄可以引發(fā)患者抑郁或自殘,延長患者的住院時間,加重家庭的經(jīng)濟和心理負擔。作者分析本科65歲以上的腹部手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄65例的原因,并采取相應護理干預,使患者病情減輕,無1例發(fā)生護理并發(fā)癥,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年1月至2009年 9月,本科收治65歲以上老年手術(shù)病例186例,發(fā)生術(shù)后譫妄65例,占老年手術(shù)病例的 35%。其中男 53例,女12例,年齡65～94歲,平均72.3歲。全組病例均無精神疾病史,均為開腹手術(shù),手術(shù)過程順利。其中胃癌根治術(shù)34例,大腸癌根治術(shù)19例,全膀胱切除空腸代膀胱手術(shù)4例,胰腺癌行胰十二指腸切除5例,膽總管癌行膽腸吻合術(shù)3例;合并高血壓18例,老慢支9例,糖尿病 12例,房顫1例;全麻手術(shù)21例,硬膜外麻醉44例。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床癥狀以精神障礙和精神運動性興奮為主,夜間容易出現(xiàn),病情晝輕夜重。其中躁狂型53例(81.5%),抑郁型8例(12.3%),混合型4例(6.2%)。躁狂型多見,主要表現(xiàn)為術(shù)后不能辨別白天黑夜、興奮、煩躁不安、有幻視幻聽、有被害妄想,胡言亂語,能回答問題,但有邏輯錯誤,有人和時間的定向力改變,不配合治療,無意識拔除引流管、輸液器等導管,甚至有攻擊性行為等;抑郁型為情緒低落,情感淡漠,緘默少語,多眠或失眠,食欲差;混合型為躁狂和抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。

本組術(shù)后譫妄起病時間:1～2 d發(fā)病25例(38.5%),3～4 d發(fā)病37例(56.9%),5～6 d發(fā)病2例(3.1%),7～14 d發(fā)病1例(1.5%)。

術(shù)后譫妄持續(xù)時間:持續(xù)1～2 d 28例(43.1%);持續(xù)3～4 d 32例(49.2%),持續(xù)5～6 d 5例(7.7%)。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均經(jīng)?？漆t(yī)生會診,積極治療原發(fā)病,保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、控制感染、改善全身營養(yǎng),停用可能導致精神異常的藥物(如甲硝唑,喹喏酮類藥物等)。對53例躁狂狀態(tài)患者用安定10 mg或者哌替啶100 mg肌注,注意從小劑量開始,逐漸加大劑量,直至控制癥狀。對抑郁狀態(tài)患者配合親屬予心理安慰及語言交流為主,有2例給予抗抑郁藥物治療。經(jīng)積極處理后,本組65例患者均痊愈出院,門診隨訪半年以上,均未發(fā)現(xiàn)精神障礙再發(fā)現(xiàn)象。

2 原因分析

2.1 術(shù)前緊張

緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素。徐恩美[2]的調(diào)查顯示,患者術(shù)前非常緊張,懼怕手術(shù)失敗,擔心腫瘤性質(zhì),心理壓力大,憂慮過度,造成晚間失眠,易產(chǎn)生應激反應,導致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等,以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動急性失調(diào)狀態(tài),從而誘發(fā)譫妄。本組病例均為惡性腫瘤,患者知曉所患腫瘤后精神高度緊張、恐懼,帶有明顯的悲觀情緒,這是本組病例的突出特點。

2.2 手術(shù)創(chuàng)傷

本組病例均實施了一類手術(shù),手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多,引流中還有體液丟失,患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞。術(shù)后機體處于應激狀態(tài),而老年人自我調(diào)節(jié)功能減退,不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,出現(xiàn)異常應激反應,導致了譫妄的發(fā)生。

2.3 水、電解質(zhì)失衡

Marcantonio[3]認為水電解質(zhì)平衡紊亂是譫妄發(fā)生的高危因素之一。本組61例為消化道腫瘤,其中40例伴有不同程度電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)不良。

2.4 年齡因素

老年患者腦組織呈退行性改變,導致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變,乙酰膽堿含量降低,去甲腎上腺、γ-氨基丁酸升高,可誘發(fā)譫妄。年齡越大,特別是大于75歲,術(shù)后譫妄發(fā)生率越高,男性較女性更易發(fā)生[4]。本組平均年齡72.3歲,發(fā)病者男女比例為(4～5):1。

2.5 疼痛

疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應。持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應,引起生理功能紊亂,最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質(zhì)量,可以誘發(fā)譫妄[5]。本組65例病例術(shù)后均存在不同程度疼痛。

2.6 藥物因素

有文獻報道老年患者麻醉期應用巴比妥類和東莨菪堿藥物后能抑制中樞膽堿能活動,促使譫妄的發(fā)生。某些藥物可間接引起譫妄,如甲硝唑、喹諾酮類藥物[6]。本組30例術(shù)前使用了苯巴比妥那,41例術(shù)后使用了喹諾酮類藥物,32例經(jīng)更換抗生素后,癥狀明顯減輕。

3 護 理

3.1 進行心理干預,減輕心理應激反應

緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素,因此護理人員應認真做好老年患者的術(shù)前健康教育,在保護性醫(yī)療的前提下滿足他們對疾病治療護理的需求,如向患者介紹治療過程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、成功病例以及注意事項,使患者保持最佳心理狀態(tài)。同時讓患者了解醫(yī)務人員會通過有效的治療方案和各種康復護理技術(shù),盡量縮短病程,減輕痛苦,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。教會患者自我催眠術(shù),說明良好睡眠對疾病康復的重要性。同時,采取減少噪音的方法,夜班護士合理安排治療計劃,盡量避免去打擾患者,為患者提供盡可能長的不受干擾的睡眠。另外,認真細致地做好術(shù)前準備,制訂術(shù)后護理措施。術(shù)前完善各種檢查,全面了解各種臟器功能及承受能力、營養(yǎng)狀況、機體免疫力等。本組病例中,37例術(shù)后譫妄持續(xù)時間3～6 d,鼓勵家屬陪伴,給患者心理上的支持,同時對家屬進行及時溝通,做好解釋工作,告知這是老年患者術(shù)后的常見癥狀,以取得家屬的信任和支持,并鼓勵協(xié)助做好安全防范工作。

3.2 評估譫妄的高危因素,及早發(fā)現(xiàn)譫妄先兆

評估患者是否存在發(fā)生譫妄的高危因素,早期發(fā)現(xiàn)譫妄的先兆癥狀,尤其是術(shù)后前4 d,如出現(xiàn)多語、幻覺、妄想、煩躁,有過激行為或極度安靜、嗜睡患者要警惕發(fā)生譫妄,本組62例患者譫妄發(fā)生在術(shù)后前4 d。術(shù)后常規(guī)抽血化驗生化、電解質(zhì),每2～3 d復查1次。對水、電解質(zhì)紊亂的患者及時補充電解質(zhì),保證靜脈補液的輸入,維持有效血容量。腸功能恢復后鼓勵患者盡早進食,避免脫水和保持營養(yǎng)。同時加強導尿管護理,以防止逆行感染及尿潴留的發(fā)生。持續(xù)面罩吸氧5 L/min。使氧飽和度大于90%以上,維持中樞神經(jīng)充分氧供。

3.3 積極有效的鎮(zhèn)痛,減少疼痛的剌激

手術(shù)后要關(guān)心患者,加強疼痛觀察,除了聽取患者的主訴外,還要觀察患者對疼痛的反應,正確評估疼痛的程度。有效鎮(zhèn)痛,可使用自控硬膜外止痛泵。已有研究證實,與持續(xù)硬膜外止痛泵相比,患者自控的硬膜外止痛泵能更有效預防譫妄,中、重度譫妄的發(fā)生率由75%和50%降至35.7%和14.3%。

3.4 掌握藥理知識,保證用藥安全

護士要了解可能誘發(fā)老年術(shù)后譫妄的藥品目錄,掌握藥物作用、副作用,觀察患者用藥后的反應,發(fā)現(xiàn)有藥物副作用癥狀立即報告醫(yī)生。發(fā)生譫妄后使用鎮(zhèn)靜藥物對譫妄具有雙重作用,既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀,但也會導致患者智力、理解力下降,增加患者的自殘機率。因此,護理上要特別關(guān)注患者的安全,使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜藥后要專人陪護,防止跌倒。

3.5 加強基礎(chǔ)護理,防止并發(fā)癥的發(fā)生

老年譫妄患者,由于代謝降低、皮膚彈性下降、疾病需要臥床、體位限制、以及譫妄后躁動約束等易導致護理并發(fā)癥。對此類患者要加強看護,增設(shè)床欄,確?；颊叩陌踩?。根據(jù)需要使用約束帶,防止局部受壓時間過久,在病情允許范圍內(nèi)協(xié)助保持舒適體位。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范,妥善固定引流管。及時修剪指甲,防止躁動時導致自我抓傷等繼發(fā)損害。本組5例患者譫妄持續(xù)時間5～6 d,通過精心護理,未發(fā)生護理并發(fā)癥。

4 討 論

老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果,易發(fā)因素包括高齡、高血壓、長期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、心理和環(huán)境因素等,促發(fā)因素有應激反應、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血糖波動及電解質(zhì)紊亂等[7-8]。

術(shù)后譫妄的報道多見于神經(jīng)外科手術(shù)以及心血管手術(shù),近年來腫瘤術(shù)后的譫妄也逐漸引起了人們的注意。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄常在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生,絕大部分患者可以痊愈,少部分患者可能持續(xù)數(shù)月之久甚至長期存在。腫瘤術(shù)后譫妄不僅引起患者的自主神經(jīng)功能紊亂,亦可導致機體免疫功能下降,這都不利于腫瘤的康復,延長了住院時間,增加了醫(yī)療費用,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量,并給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔。如何降低老年腹部腫瘤患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率還需要醫(yī)護人員的密切配合,需要在今后的工作中進行進一步探討。

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